1：上海市青浦区产业项目准入评审申请表 - 上海青浦

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1、附件1：上海市青浦区产业项目准入评审申请表（样表）一、投资主体基本情况投资主体全称投资主体地址组织机构代码营业执照编号注册资本 万 元法人代表 万美元单位性质所属行业联 系 人联系电话手机号码联系地址传真号码经营范围股东（法人或自然人）出资额（万元）所占股份（%）银行资信等级注册地法人代表二、项目基本情况项目名称行业类型（按中类填写）战略性新兴产业领域类别（可选填）主要产品名称、计划年产量主要产品品牌项目建设内容（包括生产线、生产设备名称数量、原辅材料名称数量、详细生产工艺、主要产品功能、制造/研发/总部功能描述等）（一）项目用地情况项目类型新增土地 自有土地 厂房租赁所属园区或产业区块地块名

2、称地块四至范围东至南至西至北至新增土地项目用地面积（平方米）另需带征地面积(平方米)其中新增建设用地面积（平方米）其中占用耕地面积（平方米）地上建筑面积（平方米）其中单层建筑高度8米以上厂房面积（平方米）地上容积率建筑密度（%）拟开工时间土地出让合同签订后 个月内拟竣工时间土地出让合同签订后 个月内自有土地项目自有土地面积（平方米）原有地上建筑面积（平方米）新增地上建筑面积（平方米）其中单层8米以上面积（平方米）地上容积率建筑密度（%）拟开工时间项目准入后 个月内拟竣工时间项目准入后 个月内租赁厂房项目租赁厂房面积（平方米）租赁期限（年）厂房所有者企业名称组织机构代码企业性质土地性质厂房总建筑

3、面积（平方米）用地面积（平方米）拟投产时间厂房租赁合同签订后 个月内（二）项目投资情况总投资（万元）固定资产投资（万元）设备投资（万元）土建投资（万元）流动资金（万元）项目公司注册资本（万元）资金来源（万元）自有资金银行贷款资金性质利用外资利用内资预计达产年份达产销售收入（万元/年）达产工业总产值(万元/年)达产税收总额(万元/年)上年度工业总产值(万元/年)上年度上交税收总额(万元/年）固定资产投资强度(万元/亩)土地产出率(万元/亩)销售产出率(万元/亩)税收产出率(万元/亩)（三）项目技术先进性情况技术先进性情况说明（包括核心工艺、专利技术、主要设备等）技术来源 自主创新 引进国内 引进

4、国外主要专利情况（授权且有效）专利号专利名称专利类型授权时间拟吸纳就业人数（人）其中大专以上学历人员占比（%）（四）项目环保能耗情况废弃物排放种类排放量、拟采取的污染防治措施（可多选） 废气 废水 固体废弃物 噪声 其他 预计污染物排放总量（吨/年）CODSO2NH3NNOx预计用水总量（立方米/年）预计能源消耗总量(吨标准煤/年)其中：用电量（万度/年）（五）其他情况(如涉及特殊项目，有关情况填写此处)填报单位 （项目单位或 投资主体） 公司承诺申请表申报内容及其附件材料均真实有效，特此向青浦区产业项目评审准入主管部门申请。 公司法人代表： （盖 章） 年 月 日镇(街道和园区) 初审意见

5、镇(街道和园区)项目评估小组(盖章) 年 月 日附件2：上海市青浦区产业项目评审准入意见表（样表）项目评审准入意见号（ ） 项目名称 内资 外资评审类型 新建 扩(改)建 租赁 其他投资总额 万USD 万RMB注册资本 万USD 万RMB用地面积 亩厂房面积 平米项目建设内容/经营范围评审内容经上海市青浦区项目评审准入第 次联席会议讨论，评审意见如下： 同意准入。经我区（县）产业、规划土地、环保等主管部门的初步审核，认为：该项目符合本区域产业、规划、土地、环保、能耗等管理要求，同意准入。项目单位可开展相关项目落地前期工作。产业项目行政审批主管部门可依据本表，对项目核准（备案）、环境影响评价等事

6、项进行预审，相关行政审批行为依法律法规要求确定。（有效期2年） 不同意准入。经我区（县）产业、规划土地、环保等主管部门的初步审核，认为：该项目不符合本区域产业规划、土地、环保、能耗等管理要求，不同意准入。备 注 产业项目评审准入主管部门（盖章） 年 月 日 附件3：青浦区产业项目评审准入（含土地出让）操作流程申报至区经委产业项目投资主体向镇、街道、园区提交申请1、 投资主体填写上海市青浦区产业项目评审准入申请表；2、 需新供地项目，申报单位需一并提交项目单篇材料、信息表和测绘报告（或可行性研究报告）以及承诺书。由区经委、发改委、科委、国资委、环保局、规土局、财政局、房管局、水务局、工商局、税务

7、局、人保局、消防支队、监察局、行政服务中心 会审区经委牵头召开产业项目评审准入联席会议。 会议纪要区经委根据各专业部门提出的意见，形成会议纪要 改扩建项目形成意见通过评审准入的项目，由区经委出具上海市青浦区产业项目评审准入意见新增土地项目 租赁方式落地的产业类项目及其他 进入项目行政审批程序涉及容积率调整超原土地出让合同约定，由区经委会同规土局另行报区政府批准 报区政府（区土地领导小组）由区经委会同相关部门(四委三局)拟定土地出让指标、条件、价格、方案，经区分管领导同意，报区政府（区土地领导小组）审核区统筹项目 区经委发文至规土局 市统筹项目 市经信委（三委二局） 市批文区规土局出让方案进土地

8、交易系统附件4：产业项目评审准入资料清单一、新增土地建设项目1上海市青浦区产业项目评审准入申请表2项目基本情况简介（附节能专篇分析报告和固定资产投资项目节能登记表）3项目所在位置图和四至平面图（与最终出让合同中基本一致，项目所在镇、街道和园区盖章）、地形图4投资者营业执照复印件5拟投资企业名称预先核准通知书或营业执照复印件 6投资协议7市政污水管网配套证明（镇、街道或104工业区） 以上17项一式15份（项目评审准入申请表需原件3份）；含17项内容的光盘一张（注：PDF格式电子文档）。另附：战略性新兴产业绿色通道项目申报材料要求（供地审核时提交）战略性新兴产业绿色通道项目申报材料主要包括：“一

9、表、一书、两图”，即战略性新兴产业项目基本情况信息表、项目说明书（包括所属战略性新兴产业领域及行业类别、投资方背景、主要产品、技术路线、技术先进性、在本领域本行业地位、规划土地情况、主要建设内容及预计时间节点、预计投入产出情况等）、项目地块位置图（请通过上海市产业项目落地跟踪服务系统落图）、项目建设布局图，以及其他证明材料。二、自有土地（扩改建厂房项目）1上海市青浦区产业项目评审准入申请表2改扩建项目基本情况简介（包含节能专篇分析报告和固定资产投资项目节能登记表）3地形图及厂区平面图4营业执照复印件5房地产权证或土地批文6排水许可证或纳管协议7原项目竣工环保验收证明8厂房消防验收批文。以上18

10、项一式12份（项目评审准入申请表需原件3份）；含18项内容光盘一张（PDF格式电子文档）。三、租赁厂房项目1上海市青浦区产业项目评审准入申请表2项目基本情况简介（包含节能专篇分析报告和固定资产投资项目节能登记表）3租赁协议及房地产权证复印件4出租方营业执照复印件5地形图及厂区平面图6承租方营业执照（或企业名称预先核准通知书）7排水许可证或纳管协议8厂房消防验收批文以上18项一式12份（项目评审准入申请表需原件3份）；含18项内容光盘一张（PDF格式电子文档）。 四、其它项目1上海市青浦区产业项目评审准入申请表2项目基本情况简介（包含节能专篇分析报告和固定资产投资项目节能登记表）3地形图及厂区平

11、面图4营业执照复印件5房地产权证（土地批文）或租赁协议（附出租方营业执照、房地产权证）。6排水许可证或纳管协议。以上16项一式12份（项目评审准入申请表需原件3份）；含16项内容光盘一张（PDF格式电子文档）。附件5：承诺书（参考格式）承诺书 我公司决定在上海市青浦区 批租土地用于开办企业，并作出如下承诺： 一、我公司提供的项目准入申请表及情况简介和环评、能评、卫评、安评等预评价材料内容均客观、真实。 二、我公司所建项目在二个月内，在项目所属地办理企业工商注册登记，并保证依法经营。 三、我公司所建项目在项目所属地办理税务登记，并保证依法纳税。 四、我公司所建项目未经政府批准，不得改变土地用途。

12、未经项目所在所属镇（街道和园区）同意，不得变更股权结构、不得转让或出租全部或部分建筑（含土地及附属设施）。五、我公司所建项目如达不到以下事项之一，愿意退回相应土地批租面积，或一次性补偿所属镇（街道和园区）基础设施配套费 万元亩。具体事项由我公司与项目主管单位共同协商确定。l我公司自签订土地正式出让合同后， 个月内开工建设， 个月内竣工投产。2我公司所建项目投资额不低于上海市青浦区产业项目评审准入申请表内所呈送的各项指标要求。3我公司所建项目自竣工投产后的第二年度，土地产出率、土地税收产出率、土地利润率以及吸纳当地就业率均不低于上海市青浦区产业项目评审准入申请表内所呈送的各项指标要求。 六、我公

13、司将认真履行环保职责，严格执行国家法律、法规的规定，自觉遵守环境影响评价制度和建设项目“三同时”制度。 七、我公司将严格执行国家、市有关节能减排法律、法规的规定，认真落实节能评估文件审查意见所确定的各项节能措施，并从达纲年起，不突破节能评估文件审查意见所确定的项目单位产值能耗和项目年能耗总量指标。 八、我公司在项目建设与生产过程中，严格按照安全生产和消防法律、法规、技术标准，履行建设单位主体责任。 九、我公司项目若涉及职业危害因素的，严格按照职业病防治法的规定，履行职业病防治责任。 十、上述陈述是我公司真实意思的表示。 十一、若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任。特此承诺。 承诺单位： 承诺人（企业法人）： 年 月 目注：各镇、街道和园区对项目单位承诺书的承诺内容和指标，视本单位的实际可选择决定。