创建安全标准化各要素台账表格（十三要素全套）参考模板范本

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1、 有限责任公司十三要素台账 安全标准化管理手册（第三分册：台账汇编）编 制： 审 核： 批 准：发布日期:2018年09月18日 实施日期:2020年1月01日 有限责任公司 发布1 / 116目 录各部门安全生产目标指标考核表1安全生产目标实施情况检查、监测记录表1安全目标完成效果评估报告3安全生产会议记录5安全生产领导小组会议纪要落实情况反馈表6安全生产责任制考核表7责任制适宜性评审记录15责任制更新记录16安全生产费用年度使用计划18安全生产费用投入登记台账19识别和获取的法律法规、标准清单21法律法规识别、更新记录23规章制度（文件）发放登记表24法律法规适用性评价记录表25规章制度评

2、审记录表26规章制度修订记录表27识培训需求识别记录29安全培训效果分析报告32主要负责人、安全管理人员台账33三级安全教育培训记录34安全培训签到表31员工安全教育考核统计表35特种作业人员台帐36相关方安全生产培训记录表37安全活动记录38设备、设施台账40设备检修计划42特种设备检验检测台账43设备、设施维修记录44设备、设施日常维护保养记录46安全设施台帐47安全设施检查、维护记录48设备设施拆除、报废申请表49设施设施拆除和报废验收记录50危险辨识和风险评价记录52三违行为登记表54危险作业许可登记表55危险作业审批表56安全标志登记表57合格承包商名录58合格承包商评审表59承包商

3、安全管理协议60合格供应商名录62合格供应商评审表63变更记录64检查计划表66综合性安全检查表（厂级）67综合性安全检查表（车间级）69节假日安全检查表71安全生产日检查表（ 月份）72安全检查（隐患排查）情况登记表73安全生产隐患整改及复查记录74隐患排查治理情况汇总表75安全生产风险分析报告76重要危险源清单80职业卫生健康监护档案82职业病危害因素告知书90应急评审记录92应急救援设备、设施清单93消防演练计划94应急预案演练及效果评估记录97应急预案修改记录表98应急救援预案启动记录99安全生产事故档案101生产安全事故登记台账102事故分析会议纪要103事故、事件回顾记录104安全

4、标准化自评计划106安全标准化自评后再完善的计划和措施记录表107标准化自评会议纪要108ii1、目标记录表格1、安全生产目标目标指标考核记录2、安全生产目标实施情况检查、监测记录3、安全生产目标完成效果评估报告有限责任公司各部门安全生产目标指标考核表部门目 标 指 标 内 容责任人考核方法考核结果一季度二季度三季度四季度生产管理科重伤和死亡事故为零张蕾查询事故台账、特种作业资格证书、隐患整改记录人身轻伤事故小于两起各类作业证持证上岗率100%三违”查处、整改率100%企业管理科重伤和死亡事故为零夏亮查询事故台账、特种作业资格证书、隐患整改记录人身轻伤事故小于两起各类作业证持证上岗率100%三

5、违”查处、整改率100%技术科重伤死亡事故为零屠洪叶查询事故台账、特种作业资格证书、隐患整改记录违章指挥发生率为零违规操作发生率为零“三违”查处、整改率100%安全科消防设施完好率100%王平查询消防设施台账、教育培训档案、现场检查记录等安全应急设施完好率100%企业安全教育培训率、合格率100%劳保用品正确使用率100%应急演练参训、合格率100%设备科设备、实施完好率100%夏亮查询事故台账、特种作业资格证书、隐患整改记录全年重大设备事故为零检验科设备、实施完好率100%屠洪叶查询事故台账、特种作业资格证书、隐患整改记录全年重大设备事故为零仓库安全设施、物资进库验收合格率100%张建伟仓库

6、安全设施检查记录、隐患整改记录劳保用品发放准确率100%隐患整改率100%采购科重伤死亡事故为0周文良查询事故台账、隐患整改记录、供应商及相关方记录违规操作发生率为零“三违”查处、整改率100%财务科安全生产投入保障率100%项婉兰安全投入计划、安全费用台账资金、票据安全保管率100%全年重大设备事故为零销售科重伤死亡事故为0周孙伟查询事故台账、隐患整改记录、供应商及相关方记录违规操作发生率为零“三违”查处、整改率100%有限责任公司安全生产目标实施情况检查、监测记录表年 月 日部门目 标 内 容完成情况存在不足备注生产管理科重伤和死亡事故为零人身轻伤事故小于两起各类作业证持证上岗率100%三

7、违”查处、整改率100%企业管理科重伤和死亡事故为零人身轻伤事故小于两起各类作业证持证上岗率100%三违”查处、整改率100%技术科重伤死亡事故为零违章指挥发生率为零违规操作发生率为零“三违”查处、整改率100%安全科消防设施完好率100%安全应急设施完好率100%企业安全教育培训率、合格率100%劳保用品正确使用率100%应急演练参训、合格率100%设备科设备、实施完好率100%全年重大设备事故为零检验科设备、实施完好率100%全年重大设备事故为零仓库安全设施、物资进库验收合格率100%劳保用品发放准确率100%隐患整改率100%采购科重伤死亡事故为0违规操作发生率为零“三违”查处、整改率1

8、00%财务科安全生产投入保障率100%资金、票据安全保管率100%全年重大设备事故为零销售科重伤死亡事故为0违规操作发生率为零“三违”查处、整改率100%有限责任公司安全目标完成效果评估报告 为切实加强安全生产工作的责任落实，管理部严格按照“抓生产首先抓安全、谁主管谁负责”的原则，管理者和各车间负责人以及各班组负责人签订安全生产责任书，真正把安全生产工作责任到人，工作中严格落实责任追究制，对于因失责而引发的安全生产事故，从严从重处理，每月由安全部对各级人员安全生产责任制落实执行情况进行综合评价，给予表彰奖励和通报批评或处罚，由于制度严格，措施到位，责任落实，本季度未发生安全责任事故。安全生产可

9、以说是每个生产企业中最重要的一个方面之一，安全是效益。但我觉得我们生产部门在这一点上做得远远不够，特别是一些相关安全知识一部分员工还没有完全理解，思想上对一些事故隐患不够重视，甚至一些基本的安全常识，也很容易松懈。为此建议公司结合各班组在班前会上纳入安全生产方面的要求，使员工在每时每刻都绷紧安全这根弦，在人人心中树立安全就是效益的理念，促进公司的安全生产工作能上一个新台阶。分析人： 时间： 审核人： 时间：2、组织机构和职责记录表格1、安全生产会议记录2、会议纪要落实情况反馈表3、安全生产责任制培训记录（见5.3）4、安全生产责任制考核记录5、责任制适宜性评审记录6、责任制更新记录有限责任公司

10、安全生产会议记录会议内容安全工作例会会议时间参会人员主持人记录人缺席人员会议内容会议决议需完成的工作内容责任人完成时间完成形式123有限责任公司安全生产领导小组会议纪要落实情况反馈表年 月 日序号需要落实的内容责任单位要求完成日期完成的情况实际完成日期有限责任公司 安全生产责任制考核表 2017年 有限责任公司安全管理员安全生产责任制考核表部门被考核人考核区间年 月 日 至 年 月 日序号考核内容及要求考核标准考核得分备注1安全指标1、消防设施完好率100%52、安全应急设施完好率100%53、企业安全教育培训率、合格率100%54、劳保用品正确使用率100%55、应急演练参训、合格率100%

11、52制度执行情况1、协助分管副总贯彻安全生产方针的52、认真贯彻安全生产责任制度和规章制度53、对安全工作会议中提出的安全措施落实情况进行跟踪检查。53安全检查及隐患整改情况1、对生产现场进行安全生产日常检查。52、制止违章指挥和违章作业53、未对事故隐患整改措施进行检查落实的。整改后未组织相关人员进行验收的54、未对高风险作业环节进行安全检查以及检查后发现问题未处理而继续作业。104安全教育对新员工进行厂级安全教育即安排上岗作业的5对员工进行日常性的安全生产知识教育55安全资料建立安全资料档案5安全资料应及时归档56其他不违章指挥、不强令冒险作业。5指导检查班组班前、班后安全活动的5发生伤亡

12、事故或急性中毒之后，不积极采取妥善安全措施，导致事故扩大或重复发生同类事故的。5总分考核等级考核人签字填表日期年 月 日 有限责任公司部门主管安全生产责任制考核表部门被考核人考核区间年 月 日 至 年 月 日序号考核内容及要求考 核标 准考核得分备注1事故管理1、事故指标、目标没有超过设定值。102、发生伤亡事故或急性中毒之后，不积极采取妥善安全措施，导致事故扩大或重复发生同类事故的。否决项3、参加事故调查分析，提出事故处理建议52制度执行情况1、协助分管副总贯彻安全生产方针的52、认真贯彻安全生产责任制度和规章制度103、贯彻“五同时”，即在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时，计划、

13、布置、检查、总结、评比安全工作。103安全检查及隐患整改情况1、对生产现场进行安全生产日常检查。102、制止违章指挥和违章作业103、对高风险作业环节进行安全检查，发现问题及时整改。104安全教育对新进员工进行车间级安全教育的10对安全科安排的安全教育培训工作予以配合105其他不违章指挥、不强令冒险作业。5检查、指导班组班前、班后安全活动的5总分考核等级考核人签字填表日期年 月 日 有限责任公司车间主任安全生产责任制考核表车间被考核人考核区间年 月 日 至 年 月 日序号考核内容及要求考 核标 准考核得分备注1事故管理1、发生一次以上火灾、环境污染、人员伤亡事故。52、发生伤亡事故或急性中毒之

14、后，不积极采取妥善安全措施，导致事故扩大或重复发生同类事故的。否决项3、发生一次轻伤事故（损失工作日3天以上或医疗费用3000元）54、参加事故调查分析，提出事故处理建议52制度执行情况1、协助部门主管贯彻安全生产方针52、认真贯彻安全生产责任制度和规章制度103、贯彻“五同时”，即在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。103安全检查及隐患整改情况1、对生产现场进行安全生产日常检查。102、制止违章指挥和违章作业103、对高风险作业环节进行安全检查，发现问题及时整改。104安全教育对新进员工进行车间级安全教育的10对安全科安排的安全教育培训工作予以

15、配合105其他不违章指挥、不强令冒险作业。5检查、指导班组班前、班后安全活动的5总分考核等级考核人签字填表日期年 月 日有限责任公司班组长安全生产责任制考核表车间/班组被考核人考核区间年 月 日 至 年 月 日序号考核内容及要求考 核标 准考核得分备注1事故管理1、发生一次以上火灾、环境污染、人员伤亡事故。52、发生伤亡事故或急性中毒之后，不积极采取妥善安全措施，导致事故扩大或重复发生同类事故的。否决项3、发生一次轻伤事故（损失工作日3天以上或医疗费用3000元）54、参加事故调查分析，提出事故处理建议52制度执行情况1、协助部门主管贯彻安全生产方针52、认真贯彻安全生产责任制度和规章制度10

16、3、贯彻“五同时”，即在计划、布置、检查、总结、评比生产工作的同时，计划、布置、检查、总结、评比安全工作。103安全检查及隐患整改情况1、对所属区域进行安全生产日常检查。102、及时制止违章指挥和违章作业103、对高风险作业环节进行安全检查，发现问题及时整改。104安全教育对新进员工进行班组级安全教育的10对安全科安排的安全教育培训工作予以配合105其他不违章指挥、不强令冒险作业。5积极配合相关部门进行的各种安全活动5总分考核等级考核人签字填表日期年 月 日有限责任公司财务人员安全生产责任制考核表部门被考核人考核区间年 月 日 至 年 月 日序号考核内容及要求考 核标 准考核得分备注1认真贯彻

17、安全生产责任制度和规章制度152安全生产投入费用合理使用，专款专用153安全投入费用台账记录齐全154劳动防护用品、保健、防暑降温等费用的开支，并实行财务监督105及时办理各项保险业务和各类事故处理费用的支出。106协助安全科做好员工日常安全生产教育培训工作。157参与编制安全生产管理制度。108及时完成领导下达的各项任务10总分考核等级考核人签字填表日期年 月 日 有限责任公司仓库管理员安全生产责任制考核表部 门被考核人考核区间年 月 日 至 年 月 日序号考核内容及要求考 核标 准考核得分备注1认真贯彻安全生产责任制度和规章制度152积极参加企业组织的各项安全生产活动153对消防器材、安全

18、设施经常检查，保持良好状态154仓库内物资放置要安全、整齐、有序，保持库内清洁、卫生105库内严禁点火、吸烟和乱拉乱接电源电线。156协助安全科做好员工日常安全生产教育培训工作。107参与编制安全生产管理制度。108及时完成领导下达的各项任务10总分考核等级考核人签字填表日期年 月 日 有限责任公司操作工安全生产责任制考核表车间/班组被考核人考核区间年 月 日 至 年 月 日序号考核内容及要求考核标准考核得分备注1劳动纪律酒后上岗10工作中擅自脱岗、窜岗，上班时间睡岗5上班时间看报刊、杂志或做与工作无关的事5其它违反劳动纪律的行为52操作规程不履行本岗位职责，随意改变安全操作程序10当发现设备

19、有异常，存在隐患时，不报告检修，强行使用10擅自动用本工种以外的设备5设备的传动、转动部位无防护装置，或随意拆除10未经电气部门允许，私自乱接电源5生产岗位员工不按要求穿工作服或劳保皮鞋等5上岗前未对本岗位设备、设施进行进行安全检查5其它违反安全操作规程的行为53其他发生事故后不积极抢救，隐瞒事实的10安全培训缺勤5随意挪动消防器材54加分举报违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等加 5分对损坏、私拿企业财物加以阻止并举报的加 5分提出切实有效的安全合理化建议，被采纳并且效果明显的加5分事故发生后积极组织抢救并妥善处理，使企业生命财产免受或减少损失的加 10分发现并立即排除事故隐患，避免重大事故发

20、生的加 10分总分考核等级考核人签字填表日期年 月 日有限责任公司责任制适宜性评审记录 文件名称：安全生产责任制文件编号：文件评审日期： 年 月 日文件生效（废止）日期： 年 月 日评审参加人员签名： 评审原因为确保公司编制的各级人员安全生产责任制符合国家有关安全生产法律法规及相关标准的要求，同时符合公司实际情况，保证各项制度能够有效运行。评审文件的主要内容：对公司制定的总经理安全生产职责，各部门主管安全生产职责，安全管理人员职责，车间主任安全生产职责，班组长安全职责，仓库管理人员安全职责，职工安全职责等，进行评审。评价上诉人员的相应的职责是否符合公司实际情况，是否符合职业权利相统一，是否符合

21、国家相关法律法规要求。评审文件建议更改内容简述：通过对公司各级人员安全生产职责认真审议后，一致认为安全生产职责比较完善，符合公司实际情况，能够指导公司较好的运行管理。同时规章制度符合国家有关法律法规的要求。 文件评审记录人： 年 月 日编制部门审核意见： 签字： 年 月 日主管领导审批意见： 签字： 年 月 日主要领导意见： 签字： 年 月 日备注：有限责任公司责任制更新记录序号责任制名称更新内容更新时间更新者审批人3、安全生产投入记录表格1、安全生产费用年度使用计划2、安全生产费用投入登记台账3、工伤保险证明材料（发票）4、安全生产责任保险材料（保单） 有限责任公司 （ ）年度 安全生产费用

22、年度使用计划 序号费用项目金额（万元）备注1完善、改造和维护安全防护设备设施2安全生产教育培训3配备劳动防护用品4安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改5设备设施安全性能检测检验6应急救援器材、装备的配备及应急救援演练7安全标志、标识及其他安全宣传8职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检9其他与安全生产直接相关的物品或者活动合计编制：时间年 月 日批准：时间年 月 日有限责任公司安全生产费用投入登记台账序号登记时间费用项目名称费用使用部门负责人金额（万元）备注注：后面需附上凭证4、法律法规与安全管理制度记录表格1、识别和获取的法律法规、标准清单2、法律、法规识别更新记录3、法

23、律、法规培训和考核记录（见5.3要素）4、规章制度（文件）发放登记表5、培训和考核记录（见5.3）6、法律法规适用性评价记录表7、法律法规适用性评价报告8、规章制度评审记录表9、安全规章制度修订记录10、相关记录控制清单有限责任公司识别和获取的法律法规、标准清单序号类别文件名称实施日期颁发单位法规/标准编号主要适用部门1.法律中华人民共和国安全生产法2014年12月1日全国人大中华人民共和国主席令第七十号全公司2.法律中华人民共和国劳动法1995年1月1日全国人大中华人民共和国主席令第二十八号全公司3.法律中华人民共和国职业病防治法2011年12 月31 日全国人大中华人民共和国主席令第六十号

24、全公司4.法律中华人民共和国消防法2009年5月1日全国人大中华人民共和国主席令第六号全公司5.法律中华人民共和国劳动合同法2008年1月1日全国人大中华人民共和国主席令第六十五号全公司6.法规生产安全事故报告和调查处理条例2007年6月1日国务院国务院令第493号全公司7.法规中华人民共和国工伤保险条例2004年1月1日国务院国务院令第375号全公司8.法规女职工劳动保护规定1988年9月1日国务院国务院令第号全公司9.法规安全生产培训管理办法2005年2月1日国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局令第20号全公司10.法规生产经营单位安全培训规

25、定2006年3月1日国家安监总局国家安监总局令第号全公司11.法规安全生产违法行为行政处罚办法2008年1月1日国家安监总局国家安监总局令第15号全公司12.法规安全生产事故隐患排查治理暂行规定2008年2月1日国家安监总局国家安监总局令第号全公司13.法规关于开展作业场所职业病危害申报工作的通知2007年2月1日国家安监总局安监总职安2007 20号全公司14.法规作业场所职业健康监督管理暂行规定2009年9月1日国家安全生产监督管理总局安监管理总局令第23号全公司15.法规特种设备安全监察条例2009年5月1日国务院中华人民共和国国务院令第549号全公司16.法规仓库防火安全管理规则199

26、0年4月10日公安部中华人民共和国公安部令第6号全公司17.法规国务院安委会办公室关于深入开展全国冶金等工贸企业安全生产标准化建设的实施意见2011年国务院安委办201118号）全公司18.标准建筑物防雷设计规范中华人民共和国住房和城乡建设部GB50057-2010全公司19.标准建筑灭火器配置设计规范2005年10月1日国家建设部国家质量监督检验检疫总局GB50140-2005全公司20.标准爆炸危险环境电力装置设计规范中华人民共和国建设部GB50058-2014全公司21.标准生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则国家标准委(GBT29639-2013)全公司22.法规冶金企业安全生产监

27、督管理规定2009年11月1日国家安全生产监督管理总局国家安全生产监督管理总局令第26号全公司23.法规国家安全监管总局关于进一步做好冶金有色建材机械轻工纺织烟草贸等行业建设项目安全设施“三同时”工作的通知国家安全生产监督管理总局安监总管四2009159号24.法规国家安全监管总局关于冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸等行业企业贯彻落实国务院通知的指导意见国家安全生产监督管理总局安监总管四2010169号25.标准生产设备安全卫生设计总则国家标准委(GB5083-1999)26.标准建筑设计防火规范国家标准委（GB50016-2014）27.标准建筑灭火器配置设计规范国家标准委（GB50140-

28、2005）28.29.30.有限责任公司法律法规识别、更新记录 编制/日期：序号文 件 名文号发布日期施行日期替代文件（标准）适用条款有限责任公司规章制度（文件）发放登记表文件类别文件标题发放人批准人序号部门 接收人领取份数发放日期备注1234567891011131415有限责任公司法律法规适用性评价记录表 评 价 内 容识别和获取的法律法规，标准评价时间及地点主持人参 加评价人评价标准1、适用性、实用性；2、符合性、广泛性；3、有效性、可操作性。评价方式评价结论评价组成员针对公司适用的法律，法规，标准的条款进行了法律，法规，标准遵循情况的符合性和适用性评价。通过对法律，法规，标准的符合性和

29、适用性评价，各部门（车间）都能够有效遵循法律法规标准进行生产经营管理工作。对在合规性证据收集过程中发现的不符合，责任部门能够及时分析原因，制定和实施纠正即纠正措施，对安全意识和安全管理水平的提高起到了明显的促进作用。在未来的工作中，将进一步改进工作中存在薄弱环节，以持续改进环境管理绩效。评 价 人 认 可 签 字参加人员签字：备注记录人： 年 月 日有限责任公司规章制度评审记录表 文件名称：安全标准化制度汇编文件编号：文件评审日期： 年 月 日文件生效（废止）日期： 年 月 日主持人记录人缺席人员评审参加人员签名：评审原因（按文件管理制度中所列原因填写）为确保公司编制的各项安全生产规章制度和安

30、全操作规程符合国家有关安全生产法律法规及相关标准的要求，同时符合公司实际情况，保证各项制度能够有效运行。评审文件的主要内容：1，安全标准化各项规章制度，操作规程的编制是否符合国家法律相关要求，法律法规的要求是否转化为公司的制度。2，各类规章制度，操作规程是否符合公司实际情况，是否符合标准化体系运行要求。3，制度的编制等程序是否符合相关要求。评审文件建议更改内容简述：通过对公司安全标准化制度汇编认真审议后，一致认为安全标准化制度汇编所列的各项制度，操作规程比较完善，符合公司实际情况，能够指导公司较好的运行管理。同时规章制度符合国家有关法律法规的要求。建议：对相关人员加强培训教育，以利于更好的执行。 文件评审记录人： 年 月 日总经理意见： 签名： 年 月 日备注：有限责任公司规章制度修订记录表文件名称原行文时间原文件编号修改后生效日期修改后文件编号修改内容： 修改部门修改人修改时间审核人参与修改部门及人员签名：批准人意见签名： 年 月 日5、教育培训记录表格1、培训需求识别记录2、安全培训效果分析报告3、主要负责人、安全管理人员安全培训台账4、三级