严厉打击医保领域欺诈骗保行为！南京四部门联手开展专项行动

　　今年以来，南京社保经办部门通过集中整治、政策规范、常规巡查、智能监控等手段，多措并举，严厉打击定点医药机构违规行为，取得初步成效，医疗保险费用大幅增长势头得到有效控制。

　　近日，为贯彻落实全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动视频会议精神，进一步巩固医保领域整治成效，南京市人力资源和社会保障局、南京市卫生计生委、南京市公安局和南京市药品食品监督管理局等四部门，按照省厅《关于印发全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案的通知》（苏人社发[2018]247号）要求，将联合开展为期3个月的专项行动，严厉打击欺诈骗取医疗保障领域欺诈骗保行为，进一步完善医疗保障治理体系，确保医保基金安全。

　　这是近年来南京首次四部门联手开展针对医保领域欺诈骗保等行为的专项行动，为此还特别成立了由四部门联合组成的领导小组，各成员单位按责分工，配合联动。本次专项行动将以定点医疗机构、定点药店及参保人员为主要检查对象，重点检查定点医疗机构的违规住院、违规开药变现、违规收费、不合理诊疗等多种违规行为；定点药店的违规换药、违规刷卡行为；参保人员的异常就医行为。

　　和以往相比，本次专项行动有以下几个特点：

　　一是范围全覆盖。南京全市行政区域内的所有定点医疗机构、定点零售药店均要进行全面自查。

　　二是稽核有重点。结合智能监控筛查疑点，通过投诉举报线索、数据比对及随机抽样结果，对全市部分定点医疗机构、定点零售药店开展重点稽核。

　　三是检查多渠道。将由多个与医疗保障领域相关的委、局组成联合检查小组，多部门合力从多渠道展开实地检查。四是结果有震慑。对检查出的违规行为重点查处，由人社部门会同卫计等有关部门依法对违法违规行为进行处罚；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委检察委处理。专项行动结束后将医疗保障违规案例向社会通报，通过宣传舆论对违法违规行为形成威慑。

　　今年以来南京市社保经办部门持续加大对定点医药机构的监管力度。

　　一是保持稽核检查高压态势。采取突击检查和日常巡查相结合的方式，加大对定点药店的检查力度。截至目前，今年以来全市共核查定点医药机构6900余家次，查处存在违规行为的医药机构109家，其中暂停医保服务67家，解除医保服务协议7家。

　　二是同步完善管理办法。先后出台规范医保个人账户支付范围、规范定点药店陈列销售、严格门慢、门特药店购药档案制度等四个文件，从政策和制度上对定点药店的服务监管进行了规范完善。

　　三是完善医保智能监控系统。不断拓展医保智能监控规则，并将智能监控应用范围扩大到新五区和工伤、生育等险种，同时将在549家具有门慢、门特资质或费用发生额较高的部分定点药店和一级及以下定点医疗机构安装医保视频监控系统。

　　（来源：江苏广电融媒体新闻中心/浦沫瀚；编辑/徐曼丽）