中医内科学课件 痉证
第二节 痉 证 一.定义 :痉:即痉挛,指肌肉紧张,不自然地 收缩。痉证是以项背强直,四肢抽搐,甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。[概述 ]二.文献摘要:1.《内经》:《素问 ·至真要大论》认为: “诸痉项强,皆属于湿 ”, “诸暴强直,皆属于风。 ”《灵枢 ·经筋》也说: “经筋之病,寒则反折筋急。 ”《素问 ·骨空论》又说: “督脉为病,脊强反折。 ”《素问 · 气厥论》载有 “ 柔痉 ” 之病名,由 “ 肺移热于肾,传为柔痉 ” 。 2.《金匮要略》分外感表实无汗为 刚痉 ,表虚有汗为 柔痉 ,并提出 伤亡津液而致痉 的理论,认为表证过汗,风寒误下,疮家误汗以及产后血虚,汗出中风等误治、失治也可以致痉。4. 华岫云在〈临证指南医案 · 肝风〉按语中 ,首先阐述了痉证和肝脏的关系 ,他认为: “ 肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动主升 …… 倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘛纵痉厥矣 ” 。吴鞠通则进一步 将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领 ,他在《温病条辨 · 痉有寒热虚实四大纲论》中说: “ 六淫致病,实证也;产后亡血,病久致痉,风家误下,温病误汗,疮家发汗者,虚痉也。风寒、风湿致痉者,寒证也;风温、风热、风暑、燥火致痉者,热痉也。”三.范围:西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变,如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现,符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。 一.病因感受外邪久病过劳误治或失治[病因病机 ]示意图风寒湿 壅阻经络 阻碍气血津液运行温热消灼津液引动肝风外感外感久病入络,瘀血内阻 痹阻经脉脾虚、肝火、肺逆 痰浊内生 阻滞经脉误治、失血、失汗 亡血失津先天不足 肝肾阴虚,肝阳上亢,阳化风动内伤痉病二.病机 1.病位及涉及脏腑:病位在 筋脉 ,属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。2.病理性质:虚 —— 脏腑虚损,阴阳、气血、津液不足,见于内伤致痉。实 —— 邪气盛,见于外感致痉。虚实夹杂 —— 邪气伤正,如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉 3.病机关键:筋脉失养。实 —— 邪阻经络,气血不运;虚 —— 阴虚血少4.转归:差异很大,重者可危及生命,或遗头痛、痫病、痴呆。 [诊查要点 ] 一、诊断依据1.多突然起病,以项背强急,四肢抽搐, 甚至角弓反张为其证候特征。2.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。3. 发病前多有外感或内伤等病史 。 二、病证鉴别1.痉证与痫证神志 发 作特点 缓 解方式 兼 证痉 病 正常 持 续时间长需 治 疗 方缓 解发热 、头 痛痫 病 异常 持 续时间短可 自行 缓解吐涎沫,口中怪叫2.痉证与厥证神志 四肢逆冷抽搐 项 背强 直痉证 正常 无 有 有厥 证 异常 有 无 无3. 痉证与中风4.痉证与颤证5.痉证与破伤风三、相关检查临证应根据不同疾病进行相关的检查:如感染性疾病可行血常规、细菌学检查,以明确感染的性质。进行脑 CT、 MRI影像学检查及肝肾功能等检查,有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查,有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。 [辨证论治 ] 一、辨证要点1.辨外感与内伤外感 —— 多有恶寒、发热、脉浮等表证,即使热邪直中,可无恶寒,但必有发热。内伤 —— 多无恶寒发热。2.辨虚证与实证实证 —— 多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直,牙关紧闭,角弓反张,四肢抽搐频繁有力而幅度较大虚证 —— 多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动,或抽搐时休时止,神疲倦怠二、治疗原则急则治其标,缓则治其本。治标 —— 舒筋解痉 。感受 风、寒、湿、热 而致痉者 —— 祛邪为主 即 祛风,散寒,清热,祛湿等肝经 热盛者 —— 治以清肝潜阳,熄风镇痉;阳明 热盛者 —— 治以清泄胃热,存阴止痉;心营 热盛者 —— 治以清心凉血,开窍止痉;瘀血 致痉者 —— 治以活血化瘀,通窍止痉;痰浊 致痉者 —— 治以祛风豁痰,熄风镇痉。治本 —— 养血滋阴,舒筋止痉 。三、证治分类1.邪壅经络证2.肝经热盛证3.阳明热盛证4.心营热盛证5.痰浊阻滞证6.阴血亏虚证1. 邪壅经络证主证 :头痛,项背强直,甚至口噤不能语,四肢抽搐。兼证 :恶寒发热,无汗或汗出,肢体酸重舌脉 :舌苔薄白或白腻,脉浮紧。证机概要 :风寒湿邪侵于肌表,壅滞经络。治法 :祛风散寒,燥湿和营。代表方 :羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用,适用于风寒湿邪阻滞经脉,四肢抽搐,项强头痛。 常用药 :羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子—— 祛风胜湿;葛根、白芍、甘草 —— 解肌和营,缓急止痉。加减 :若 寒邪 较甚,项背强急,肢痛拘挛,以 葛根汤 为主方,葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒,解肌止痉;芍药、甘草、大枣酸甘缓急,调和营卫。若 风邪 偏盛,项背强急,发热不恶寒,汗出,头痛者,以 栝蒌桂枝汤 为主方,方用桂枝汤调和营卫,解表散邪;栝楼根清热生津、和络柔筋。若 湿热 偏盛,筋脉拘急,胸脘痞闷,身热,渴不欲饮,溲短赤,苔黄腻,脉滑数,用 三仁汤 加地龙、丝瓜络、威灵仙,清热化湿,通经和络。2. 肝经热盛证主证 :高热头痛,口噤骱齿,手足躁动,甚则项背强急,四肢抽搐,角弓反张。舌脉 :舌质红绛,舌苔薄黄或少苔,脉弦细而数。证机概要 :邪热炽盛,动风伤津,筋脉失和。治法 :清肝潜阳,熄风镇痉。代表方 : 羚角钩藤汤 加减。本方有平肝熄风,清热止痉作用,适用治肝经热盛,热极动风证。常用药 :水牛角、钩藤、桑叶、菊花 —— 凉肝熄风止痉;川贝母、竹茹 —— 清热化痰以通络;茯神 ——宁神定志;白芍、生地、甘草 —— 补养肝血,缓急止痉。加减 :若口苦苔黄 —— 加龙胆草、栀子、黄芩清肝热,泄肝火; 口干渴甚者 —— 加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴;痉证反复发作 —— 加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣,熄风止痉;神昏痉厥者 —— 选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹,清心泄热,开窍醒神,熄风定痉,其中安宫牛黄丸清热解毒力胜,至宝丹开窍醒神作用强,紫雪丹则长于熄风镇静止痉。3. 阳明热盛证主证: 壮热汗出,项背强急,手足挛急,甚则角 弓反张兼证 :腹满便结, 口渴喜冷饮舌脉 :舌质红,苔黄燥,脉弦数证机概要 :阳明胃热亢盛,腑气不通,热盛伤津,筋脉失养。治法 :清泄胃热,增液止痉。代表方 : 白虎汤 合 增液承气汤 加减。前方清泄阳明实热;后方滋阴增液,泄热通便。二方合用有泄热通腑,存阴止痉作用,适用于阳明热盛,热结阴亏痉证。 常用药: 生石膏、知母、玄参、生地、麦冬 ——清热养阴生津,濡润筋脉;大黄、芒硝 —— 软坚润燥,荡涤胃腑积热;粳米、甘草 —— 和胃养阴。加减: 若热邪伤津而无腹实证者 —— 可用 白虎加人参汤 ,以清热救津。若抽搐甚者 —— 加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品;热甚烦躁者 —— 加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦;热甚动血,斑疹显现,舌质红绛 —— 加水牛角、生地、丹皮。 4. 心营热盛证主证: 高热烦躁,神昏谵语,项背强急,四肢抽搐,甚