中医内科学课件 痉证

第二节 痉 证 一．定义 ：痉：即痉挛，指肌肉紧张，不自然地 收缩。痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。[概述 ]二．文献摘要：1.《内经》：《素问 ·至真要大论》认为： “诸痉项强，皆属于湿 ”， “诸暴强直，皆属于风。 ”《灵枢 ·经筋》也说： “经筋之病，寒则反折筋急。 ”《素问 ·骨空论》又说： “督脉为病，脊强反折。 ”《素问 · 气厥论》载有 “ 柔痉 ” 之病名，由 “ 肺移热于肾，传为柔痉 ” 。 2．《金匮要略》分外感表实无汗为 刚痉 ，表虚有汗为 柔痉 ，并提出 伤亡津液而致痉 的理论，认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。4． 华岫云在〈临证指南医案 · 肝风〉按语中 ，首先阐述了痉证和肝脏的关系 ，他认为： “ 肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升 …… 倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣 ” 。吴鞠通则进一步 将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领 ，他在《温病条辨 · 痉有寒热虚实四大纲论》中说： “ 六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”三．范围：西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。 一．病因感受外邪久病过劳误治或失治[病因病机 ]示意图风寒湿 壅阻经络 阻碍气血津液运行温热消灼津液引动肝风外感外感久病入络，瘀血内阻 痹阻经脉脾虚、肝火、肺逆 痰浊内生 阻滞经脉误治、失血、失汗 亡血失津先天不足 肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动内伤痉病二．病机 1．病位及涉及脏腑：病位在 筋脉 ，属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。2．病理性质：虚 —— 脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见于内伤致痉。实 —— 邪气盛，见于外感致痉。虚实夹杂 —— 邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉 3．病机关键：筋脉失养。实 —— 邪阻经络，气血不运；虚 —— 阴虚血少4．转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头痛、痫病、痴呆。 [诊查要点 ] 一、诊断依据1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐， 甚至角弓反张为其证候特征。2．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。3． 发病前多有外感或内伤等病史 。 二、病证鉴别1．痉证与痫证神志 发 作特点 缓 解方式 兼 证痉 病 正常 持 续时间长需 治 疗 方缓 解发热 、头 痛痫 病 异常 持 续时间短可 自行 缓解吐涎沫，口中怪叫2．痉证与厥证神志 四肢逆冷抽搐 项 背强 直痉证 正常 无 有 有厥 证 异常 有 无 无3. 痉证与中风4．痉证与颤证5．痉证与破伤风三、相关检查临证应根据不同疾病进行相关的检查：如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑 CT、 MRI影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。 [辨证论治 ] 一、辨证要点1．辨外感与内伤外感 —— 多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤 —— 多无恶寒发热。2．辨虚证与实证实证 —— 多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大虚证 —— 多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠二、治疗原则急则治其标，缓则治其本。治标 —— 舒筋解痉 。感受 风、寒、湿、热 而致痉者 —— 祛邪为主 即 祛风，散寒，清热，祛湿等肝经 热盛者 —— 治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明 热盛者 —— 治以清泄胃热，存阴止痉；心营 热盛者 —— 治以清心凉血，开窍止痉；瘀血 致痉者 —— 治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊 致痉者 —— 治以祛风豁痰，熄风镇痉。治本 —— 养血滋阴，舒筋止痉 。三、证治分类1.邪壅经络证2.肝经热盛证3.阳明热盛证4.心营热盛证5.痰浊阻滞证6.阴血亏虚证1． 邪壅经络证主证 ：头痛，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。兼证 ：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重舌脉 ：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。证机概要 ：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。治法 ：祛风散寒，燥湿和营。代表方 ：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。 常用药 ：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子—— 祛风胜湿；葛根、白芍、甘草 —— 解肌和营，缓急止痉。加减 ：若 寒邪 较甚，项背强急，肢痛拘挛，以 葛根汤 为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。若 风邪 偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以 栝蒌桂枝汤 为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。若 湿热 偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用 三仁汤 加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。2． 肝经热盛证主证 ：高热头痛，口噤骱齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌脉 ：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。证机概要 ：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。治法 ：清肝潜阳，熄风镇痉。代表方 ： 羚角钩藤汤 加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。常用药 ：水牛角、钩藤、桑叶、菊花 —— 凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹 —— 清热化痰以通络；茯神 ——宁神定志；白芍、生地、甘草 —— 补养肝血，缓急止痉。加减 ：若口苦苔黄 —— 加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火； 口干渴甚者 —— 加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴；痉证反复发作 —— 加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；神昏痉厥者 —— 选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。3． 阳明热盛证主证： 壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角 弓反张兼证 ：腹满便结， 口渴喜冷饮舌脉 ：舌质红，苔黄燥，脉弦数证机概要 ：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法 ：清泄胃热，增液止痉。代表方 ： 白虎汤 合 增液承气汤 加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。 常用药： 生石膏、知母、玄参、生地、麦冬 ——清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝 —— 软坚润燥，荡涤胃腑积热；粳米、甘草 —— 和胃养阴。加减： 若热邪伤津而无腹实证者 —— 可用 白虎加人参汤 ，以清热救津。若抽搐甚者 —— 加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品；热甚烦躁者 —— 加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛 —— 加水牛角、生地、丹皮。 4． 心营热盛证主证： 高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚