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•《内经》将“三阴三阳”概念分别用以标记六气的阴阳属性,基于“标本中气”理论,构建了六气发病机理模型。该理论是研究伤寒六经病证演变机理的重要思路之一,被称为“六经气化学说”。
•应用标本中气理论诠释仲景伤寒临床证治条文,任何一经的发病都有从本、从标、从乎中气三种类型。“三阴三阳”六气概念和“标本中气”概念的内涵转换是重点和难点。
《内经》将“三阴三阳”概念分别用以标记风、寒、暑、湿、燥、火(热)六气的阴阳属性,基于“标本中气”理论,构建了六气发病机理模型,成为五运六气学说指导临床实践的重要内容之一。后世医家在此思维模式引领下,通过“三阴三阳”概念的内涵转换,将运气学说中标记六气的阴阳符号,转换为标记脏腑经络的符号,再将运气学说中的“三阴三阳”标本中气知识,引入伤寒病演变过程中相关的六经病理状态,用以表达六经病证动态变化的内涵,从而指导伤寒六经病证的辨识和遣方用药。该理论成为研究伤寒六经病证演变机理的重要思路之一,对指导伤寒六经病的辨证论治有重要价值。这种运用标本中气理论研究伤寒六经病证的方法,被称为“六经气化学说”。
应用标本中气理论诠释仲景伤寒临床证治条文,任何一经的发病都有从本、从标、从乎中气三种类型。“三阴三阳”六气概念和“标本中气”概念的内涵转换是重点和难点。
六气标本中气含义及其与脏腑经脉关系
何谓“三阴三阳”六气之“标、本、中气”?“所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也”(《素问·六微旨大论》)。“本”,即事物的本体、本质,此指风、寒、暑、湿、燥、热六气,因为六气是气候物化现象发生的根源,故谓六气为“本”。“标”,即标志、标象、符号标记,由于《内经》运用三阴(厥阴、少阴、太阴)三阳(少阳、阳明、太阳)分别作为六气的阴阳属性标记符号,所以就称“三阴三阳”为“标”。“中”,即中见之气,也简称为“中气”,是与标本相互联系的,并且与“标”为表里关系。
“三阴三阳”六气的标本中气关系,是五运六气理论中用以推演每年六步之气运行变化的基本要素,也是理解和掌握经文相关内容的基础。“少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴……所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也。本标不同,气应异象”(《素问·六微旨大论》),即是其例。如何理解“本标不同,气象应也”?张介宾认为:“本标不同者,若以三阴三阳言之,如太阳本寒而标阳,少阴本热而标阴也。以中见之气言之,如少阳所至为火生,而中为风;阳明所至为燥生,而中为湿;太阳所至为寒生,而中为热;厥阴所至为风生,而中为火;少阴所至为热生,而中为寒;太阴所至为湿生,而中为燥也。故岁气有寒热之非常者,诊法有脉从而病反者,病有生于本、生于标、生于中气者,治有取本而得,取标而得,取中气而得者。此皆标本之不同,而气应之异象,即下文所谓‘物生其应,脉气其应’者是也。”此节原文内涵既是“三阴三阳”六气之标本中气关系的明确表达,也是这一知识在《内经》中的应用之例。其关系及内容见表1。
表1 “三阴三阳”六气标本中气关系表
从表中可以看出,“三阴三阳”六气的“标”和“中气”之间,一定是“两两互为中气”的,如风气之“标”为“厥阴”,其“中气”一定是“少阳”;而暑气之“标”为“少阳”,其“中气”一定是“厥阴”。其他如湿气、燥气的“标”和“中气”,寒气、热气的“标”和“中气”也一定是“两两互为中气”的,除风与暑外之本性相反,如热与寒、燥与湿。
基于十二月太阳历法,一年分为六个时段(六节)的天文背景,“标”与“中气”的关系,借用了经络理论中“表里”联系的内涵,因而,但凡运气学家谈论六气之“标”与“中气”关系时,就用“表里”术语表达。明代张介宾正是基于《内经》“三阴三阳”六气标本关系理论,应用“三阴三阳”术语命名人体十二经脉并构建经络理论中的相关模型。此处应用“三阴三阳”术语命名“风、寒、暑、湿、燥、火(热)”六气,并建构运气理论中六气基本模型和六气临床应用模型的思路,在人与自然相应理念指导下,认为人体也同样存在着“三阴三阳”的“标本中气”关系,指出人体脏腑为“本”,其所属的经脉为“标”,与“本”(脏腑)与“标”为“表里”关系的经脉,即称之为“中气”,如肺为“本”,手太阴经为“标”,与肺(本)、与手太阴经(标)为表里关系的手阳明大肠经,就是“中气”。其他如肾与膀胱、肝与胆、脾与胃、肺与大肠,心包与三焦的“标”和“中气”,也一定是“两两互为中气”,即藏象经络理论中脏腑经脉的表里关系,详见表2。
表2 脏腑应天标本中气关系表
标本中气在伤寒六经辨证中的概念转换
张志聪曰:“三阴三阳谓之六气,天有此六气,人亦有此六气。无病则六气运行,上合于天。外感风寒则以邪伤正,始则气(天之六气)与气(人体六经之气)相感,继则从气而入于经。世医不明经气,言太阳便曰膀胱,言阳明便曰胃,言少阳便曰胆。迹其有形,亡乎无形,从其小者,失其大者。”此处明确指出,“三阴三阳”之“本”,指的是六经的“经脉之气”(简称“经气”)。“三阳”经气之“本”是指经气(不针对膀胱、小肠、胃、大肠、胆、三焦六腑),属性均为“阳”;而太阳、阳明、少阳“三阳”则为阳经的经气之“标”记符号,属性为阳;其“中气”分别是与之为表里关系的少阴、太阴、厥阴。同理,“三阴”经气之“本”是也指经气(不针对肺、脾、心、肾、肝、心包六者),属性均为“阴”;而太阴、少阴、厥阴“三阴”则是对阴经的经气之“标”记符号,属性亦为“阴”;其“中气”分别是与之为表里关系的阳明、太阳、少阳。
可见,张志聪所创伤寒六经气化理论,借用了五运六气理论和脏腑经脉关系间“三阴三阳标本中气”的术语,但其中的意涵却明显有别于二者,有其特定的内涵:有时“三阴三阳”之“本”,是指自然界六气,如太阳之本为寒气、阳明之本为燥气、少阳之本为暑气、太阴之本为湿气、少阴之本为热气、厥阴之本为风气;有时“三阴三阳”之“本”,却指人体六经之气,如太阳之本指太阳之经气(属阳,病变极易“从阳化热”),阳明之本为阳明之经气(属阳,病变极易“从阳化热”),少阳之本为少阳之经气(属阳,病变极易“从阳化热”),太阴之本为太阴之经气(属阴,病变极易“从阴化寒、化湿”),少阴之本为少阴之经气(属阴,病变极易“从阴化寒”),厥阴之本为厥阴之经气(属阴,病变极易“从阴化寒”)等。太阳、阳明、少阳分别是“三阳”经气之“标”记符号,太阴、少阴、厥阴分别是“三阴”经气之“标”记符号。太阳、阳明、少阳“三阳”经之气的“中气”,分别是与之为表里的少阴、太阴、厥阴;太阴、少阴、厥阴“三阴”经气的“中气”,分别是与之为表里的阳明、太阳、少阳。伤寒六经气化理论中的标本中气关系见表3。
表3 伤寒六经气化理论中的标本中气关系表
所以,在应用六经气化知识理解《伤寒论》相关条文时,必须要在天地自然“三阴三阳”六气和人体“三阴三阳”经脉之气间的两个维度相互转换,是否转换、怎样转换则是依据六经罹病后的具体气化状态(病理表现)而定,绝不能混淆两个维度各自特有的内涵,如此才能清晰地理解《伤寒论》相关条文的主旨要义。张志聪所认为的“太阳病,头痛发热,烦渴不解,此太阳之本病也”即是其例。此时“太阳之本”的“本”,是指“太阳经气”,属阳(而非自然界六气中的“太阳”之本为“寒”,若从自然六气之本寒气而化,则太阳病变就为“寒化”之证),病变从“阳”化热,故见“头痛发热,烦渴不解”之热性病证的临床表现。
张志聪认为,“三阴三阳”六经为病是由六经之气的气化失常所致,故有“治伤寒六经之病,能于标中求之,思过半矣”之论,并将《内经》运气学说之“标本中气”术语,转换为伤寒六经概念,从而构建了伤寒六经气化理论,用以阐释《伤寒论》六经辨治的相关内容。
六经气化学说的临床应用
伤寒六经气化理论认为,天地自然中的“三阴三阳”六气淫胜致病,就可能导致人体经脉“三阴三阳”六经之气发生“从本而化”“从标而化”,或者既不从“本”,也不从“标”,而是“顺从”其“中气”而化的病理改变,即张志聪所强调的六经病证是“气(天地自然之气)与气(人体经脉之气)相感”的六经气化为病,而不是经络本体的病变,这是外感病六经气化理论的基本立场。现在以《伤寒论》六经病证的临床辨治用药模型为例,对标本中气理论的临床应用作以示范。
少阳、太阴经病证
王冰认为,“少阳之本火,太阴之本湿,本末同,故从本也”“化,谓气化”,少阳、太阴两者之标本同气(同气,阴阳属性相同),就“三阴三阳”六气淫胜致病机理而言,就会顺从暑气(本体属性为阳)、湿气(本体属性为阴)之本体属性而气化为相应的属阳之暑证和属阴之湿证。而伤寒六经气化理论则将此处的少阳、太阴,转换为六经证治中的少阳证和太阴证,“标本同气”(属性均为阳),所以二者的发病机理,必然“气化从本”。
少阳经气化失常,病变“从本而化生”热证机理少阳经气之本与经脉属性标志符号均为阳,所以少阳经气受邪而气化失常,病变必然是“气化从本从标”而生阳证、热证。因此,《伤寒论》辨治少阳病时,总以少阳枢机不利,内郁化热为主要病机。少阳气热则有“头痛发热”(264条);或有少阳气热横犯中焦,而有“胃不和,烦而悸”(264条);或者胆热犯胃而致胃气上逆,症见“干呕不能食”(266条);或有胆火上扰心神而见“躁烦”不安(269条)、“谵语”(267条);或热迫胆汁外溢而有“面目及身黄”“小便难”(98条);或有火热内动而见“呕不止,心下急,郁郁微烦”(103条)。此皆为“少阳从本而化(从阳化热)”之例,故仲景遣小柴胡汤,或大柴胡汤,或柴胡加芒硝汤治之。此即张志聪六经气化理论之“少阳标阳而本火,则宜散之以清凉”的学术立场。
太阴经气化失常有三种病变从伤寒六经病证的临床实践出发,太阴经气化失常病机有以下三种。
第一,太阴气化失常,病变“气化从本而生”。“三阴三阳”六气标本中气理论认为太阴之本为湿气,转换为伤寒六经气化的理论认为,足太阴脾主运化水液,为“水之制”,喜燥恶湿为其特性。故伤寒太阴为病,运化失司而致湿浊停聚,中焦气机不利为患,故太阴病总以有湿为其特点,故临证会有“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”之证(273条)。此外如脾虚水停之泄泻、水肿、带下、痰饮、腹胀满等。
第二,太阴气化失常,病变“气化从标而生”。湿气之“标”为太阴,属性为“阴”,所以临证所见之太阴寒化证就属于此类病机,如太阴寒湿证,可选平胃散、茵陈四逆汤,以温中助阳利湿;如若“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”(277条)。此正如张志聪所注:“太阴标阴而本湿,故当治以四逆辈。”后人亦有“治脾不在补,而在运其湿”之论。
第三,太阴气化失常,病变“气化从中气而生”。由于太阴之中气为“阳明”(属阳),而太阴经气之“本”为阴、为湿,所以临证中太阴经气失常,则“气化从中气(从阳化热)而生”的病机,就有从乎“中气”(阳明)化热及从“本”湿化之湿与热相兼的复合病机,湿与热熏蒸,故而发为黄疸(236条),如“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也”(278条);再如“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日大便硬者,为阳明病也”(187条)。
太阴气化失常所致之实证,无论热化、寒化,总以湿盛为其突出病机,临证所见的太阴(或阳明)湿热诸证,可选茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、三仁汤、连朴汤之类以祛湿除热。
太阳、少阴经病证
伤寒六经气化理论认为,太阳、少阴经气失常而发病,有从其本者,也有从其标者,还可有“气化从中气而生”之病证三种类型。
太阳气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理由于太阳之气“本”阳(太阳属性为阳,见表3),因此太阳经气失常,病变就有“气化从本而(化)生”为热证的机理发生,故张志聪依据伤寒六经气化理论认为,“且如太阳病,头痛发热,烦渴不解,此太阳之本病也”。太阳经气失常,病变也会有“气化从标而生”的机理出现,如太阳病之“手足挛急,或汗漏脉沉,此太阳之病标也”等。可见,太阳本寒而标阳,标本异气,故太阳病既有“必恶寒”之太阳伤寒证(从本化);也有发热,“不汗出而烦躁”之里热(从标化)。仲景制麻黄汤以治太阳从本而化之寒证(如麻黄汤、小青龙汤证等),又创大青龙汤治疗既从本(寒)又从标之入里化热证。由于“太阳”(属阳)之“中气”为少阴,属性为阴,所以太阳经气失常,病变“从中气”(中气为少阴,属阴)而气化的结局均为“阴”,为寒证。如伤寒太阳病之麻黄附子细辛汤证(301条)、麻黄附子甘草汤证(302条),应当属于太阳经气失常,“气化从中气而生”之病证。
少阴气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理六经气化理论认为,此处“少阴”是自然界六气中“热气”的标记,“热”为“本”,“少阴”为“标”,故谓“少阴之本热,其标阴”,同样为“标本异气”,故张志聪在论述其临证用药原则时指出:“如少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤,此少阴之病本也。”由于少阴之本气为热、为阳,其标属阴为寒,因此临证常见的伤寒少阴病,有从本而病的“少阴热化证”,如“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之”(303条),此为心火旺,肾阴虚证;临证时如果伤寒少阴病发生失治误治,也会使其“从本(阳)化热”,如少阴病误“被火劫”(火疗法,如艾灸、火针等),也会使病情“从本(阳)化热”,而出现“少阴病,咳而下利,谵语者,被火劫故也,小便必难,以强责少阴汗也”(284条);还有如“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤”(320条);“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”(321条),“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤”(322条);“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”(293条)。另外如第310条之猪肤汤证、311条之甘草汤与桔梗汤证、312条之苦酒汤证、313条之半夏散及汤证等,其病变机理既属“气化从本而生”,也属“气化从中气而生”,因为“太阳”为少阴之“中气”,属阳、为热,与少阴之本属性一致。
少阴为心、肾经脉之标记,故此标记属阴,因而少阴经气失常,病变从标而化则为“少阴寒化证”。故张志聪认为:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤,此少阴之病标也。”“少阴之为病,脉微细,但欲寐”(281条)及“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”(305条),都是少阴病“气化从标而化生”机理的例证。由于此即为少阴寒化证,治当温补心肾少阴之阳。
缘于少阴“标本异气”,所以其临证病变机理中,既有从标又从本化生的寒热之象并见之病证。此类证候既有“气化从本而生”的热象机理,如“心烦”“咽痛、咽干”“咽中伤,生疮”等;又有“气化从标而生”的寒象机理,如“脉微细”“下利”“手足逆冷”等。“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”(309条)即是其例。再如白通汤证(314条)、白通加猪胆汁汤证(315条)、通脉四逆汤证(317条)、四逆散证(318条)等,均属少阴病“气化从本、标而生”之机理的临床实例。这是从伤寒六经气化病机学说而言之的,但是现今医学界多将“吴茱萸汤证”和“四逆散证”归之于厥阴病,这是认识的视角差异使然。
阳明、厥阴经病证
《内经》有“阳明、厥阴从乎中气”之论。王冰认为,“厥阴之中气为热,阳明之中气为湿”。马莳对此进一步阐发:“有不从本标而从中气以取之者,阳明之中太阴,厥阴之中少阳,本末与中不同,故不从标本从乎中者,何也?以气化从中而生也。”
阳明气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理阳明病之气化“从乎中气而生”湿化、寒化,只是强调该经特殊病机而已,而“气化从本而生”燥化、“气化从标而生”热化则属于其发病机理之常态。阳明中见之气为太阴,属阴,所以该经气化失常,就有湿、寒两端,可出现“气化从中气而生”的湿化病机和“胃中虚冷”(191条、194条)的寒化病机两种。其一,阳明病“气化从乎中气而生”湿化机理,如阳明经证之大热证或阳明腑实证之后,转化为太阴寒湿证,如“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之”(259条)。第243条也说:“食谷欲呕,属阳明也。吴茱萸汤主之。”这就是阳明病“气化从乎中气”之寒湿为病的实例。正如张志聪所说:“阳明病,发热而渴,大便燥结,此阳明之病阳也。如胃中虚冷,水谷不别,食谷欲呕,脉迟恶寒,此阳明感中见阴湿之化也。”其二,阳明病“气化从乎中气而生”寒化机理,如“阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也”(194条)。又说:“阳明病……不能食,名中寒”(190条),“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利……所以然者,以胃中冷,水谷不别故也”(191条)等,另有桂枝附子汤证、桂枝去桂加白术汤证(174条),均属阳明病“气化从乎中气而生”之寒化证。
阳明之本为“燥”,所以伤寒六经病证中的阳明病之常见病证,即为燥化证。热盛伤津,大肠又能“主津”,津液损伤,肠道失润,临证中,阳明病可从本而化,即燥化证,如《伤寒论》之“阳明病……以亡津液,胃中干燥,故令大便干燥”(203条),以及第212、220、241、252、253、254、256条者,皆为阳明病之“气化从本而生”之燥化机理而致的阳明腑实证,故用大承气汤下之可愈。阳明属性为阳,又为多气多血之经,气血充盛,阳气最旺,故其从标而化,多为阳热之证。阳明病也可从标而化为阳热之证,如“伤寒……七八日不解,热解在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎人参汤主之”(168条),另如第169、170、176、179、180、181、182、183、184、185、186、219、221、222条,均属于阳明病“气化从标而生”之机理所致阳明热证,均用白虎汤类治之。
厥阴气化失常,病变气化“从本、从标、从中气”机理厥阴病之气化“从乎中气”(中气为“少阳”,属阳)热化,也是强调该经特殊病机而已,而“气化从本而生”风化、“气化从标而生”寒化则属于其发病机理之常态。厥阴之病亦有不从标本而从乎中气(少阳,属阳、主热)而病者。如“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”(326条),方用乌梅丸治之;再如伤寒“热利下重者,白头翁汤主之”(371条)等。所以,张志聪认为:“厥阴病,脉微,手足厥冷,此厥之病阴也。如消渴,气上冲心,心中疼热,此厥阴病中见少阳之火化也。”厥阴之本属(风)阳而标阴,其中见少阳之气,所以伤寒病有从本而化生阳热病者,如《伤寒论》之“伤寒一、二日至四、五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微”(335条),可用白虎汤治疗(350条)。厥阴病亦可从标而化生阴寒者,“下利厥逆而恶寒者”(353条)及“若大下利而厥冷者,四逆汤主之”(354条)即是其例。自然界厥阴之本“风”,风性善行而数变,故临证中,厥阴经气失常而为病,就有如此特征,如“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”(326条);或“伤寒,先厥,后发热而利者”(331条),或“先厥后发热……咽中痛……便脓血”(334条);或“厥者必发热……口伤烂赤”(335条),以及339条、340条、342条、343条、355条、357条、359条、370条等常见寒热相兼证候;或相火妄行,肝阳上亢而有头晕、耳鸣、四肢抽搐等“诸风掉眩”之症,宜用清热泻火,息风止痉之法治之,亦属“从本而化”的病理变化,体现了风性善行多变、主动等特征。厥阴属阴,其经气失常为病则会发生“从阴寒化”而生寒性病证之机理。“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之”(349条);伤寒“手足厥寒,脉细微欲绝者,当归四逆汤主之”(351条);伤寒“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”(352条),以及353条、354条、372条等,皆为厥阴“气化从标而生”寒化机理之临床例证。(张登本 李翠娟 陈震霖 陕西中医药大学)
(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)
北京福源堂中医研究院本着遵照国家法令法规和医疗卫生行业的相关方针政策,积极团结广大致力于人类健康事业的医药、医疗、康复、保健、养生等健康领域的科研单位。集专家、学者、科研人员、医学实践工作者、食品营养调理者
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