如何实施医院病案首页数据质控？看完这篇就懂了

“工欲善其事必先利其器”， 想要拥有高质量的病案数据，就需要拥有完善的DRGs病案质控管理工具。而一个高效的DRGs病案质控管理工具包括以下几点：全数据的质控考评体系、完善的质控流程和质控数据标准规范。通过层层审核、环环把关，发现病案首页填写问题并持续改进，从而提高病案数据质量，为DRGs数据分析、科内绩效分析和精细化医院管理提供准确无误的数据证据。

医院质控“难言之隐”：

医院A病案室说：“我们病案数据一直能够上报卫统和HQMS平台，病案数据质量应该没问题吧？”

医院B质控办说：“我们医院在评审的时候成立了质控中心，并且我们有专人做质控修正首页数据，质控方面也还说的过去吧。”

医院C医务科说：“我们临床医生总是收到病案室打回要修改的病历，临床医生忙得不可开交，有时候都不知道到底该怎么改（特别是编码方面），总是来回折腾没法归档。”

医院D副院长说：“我们医院做了病案数据质控，怎么湖北省DRGs分析平台上入组率还是很低，很多数据分析不能完全反映出我们医院的综合水平？”

以上情况反应出不同医院对待质控管理体系的理解或者对质控问题的流程处理各不相同，大致梳理如下：

医院病案数据质控常见问题或误区

* 能够上报卫统四或HQMS并不代表首页数据分析没问题；

* 人工质控问题统计难以覆盖所有病历问题，并且一些数据源头提取或计算本身存在错误，人工无法发现；

* 临床医生书写病历缺乏及时的审核提示或编码参考筛选，造成病历质量不高，病案室发现问题病历打回来回修改，归档效率低；

* 医院质控未参照DRGs分组要求规范，低病案质量造成医院DRGs分析入组组数、RW、CMI值不符合预期。

“一洗了之”F医院质控体系建立

F医院月病例数据量大概在2000份左右，病案数据质控作为医院常态化的管理工作，工作量大、时间紧、责任重，光靠人工的手段是无法得到较好的质控效果，必须要有“利器”。

因此通过梳理病案质控存在的问题，做了一系列的尝试和改进，主要如下：

1、 制定院内质控标准规范

以DRGs数据质控为抓手，构建全数据的考评体系，在原有传统的首页数据模式下，扩展加入DRGs质控分析方法，加入DRGs疑似未入组分析、排除病例分析等，提升DRGs入组组数，最终合理获取高RW值、CMI值。

2、 重新设计改造质控流程

设计以监测前置的环节质控流程、终末质控考评流程，形成院级\科室\医生级的质控报告，从而实现从临床到终末病案的闭环管理。

环节质控：将质控过程前置到临床医生书写电子病历中，由临床医生提交病历时实时质控，通过完整性校验、逻辑性校验、病历智能评分、DRGs质控等规则全面审核病历质量，随时