7类高血压特殊人群，血压降到多少才合适？

高血压的治疗讲求“尽早启动、早期控制、持续达标”，其中维持血压的稳定，使血压持续达标是高血压治疗中的重要环节。

作者：林泉

点评：河北省人民医院 郭艺芳教授

来源：医学界心血管频道

对于临床上特殊人群降压目标的制定，国内外多个指南之间还存在差异，此前SPRINT试验结果的公布更是引发了对降压目标值的热烈讨论。因此，医学界心血管频道对高血压伴糖尿病、高血压伴冠心病、老年高血压等7类特殊人群的降压目标进行了调研，并邀请了来自河北省人民医院的郭艺芳教授对调研结果进行了精彩点评并分享了个人经验。

一、受访人员分布情况

本次调研共有383名临床医生参与，其中80%以上的受访医生来自二级或三级医院，心血管病方向的医生约占45%，约7成的受访医生为住院医生和主治医生。

二、7类高血压特殊人群，降压目标你选对了吗？

1.高血压伴糖尿病

近7成受访医生认为糖尿病人群血压需降至130/80mmHg以下

郭艺芳教授点评：关于糖尿病患者的血压控制目标，近年来一直存在争议。2013年以来，欧美国家先后修订的相关指南均不同程度的放宽了糖尿病患者的降压目标值，由原来的<130/80 mmHg放宽到140/80-90 mmHg。这一修改在我国也引起了很大关注，并对我国学者的血压管理理念产生了一定影响，2013年中国2型糖尿病防治指南建议将糖尿病患者血压控制在140/80 mmHg以下。

不同国家和地区的疾病流行病学特征及遗传学背景存在很大差异，因而指南性文件的制定也必须结合本国的特点，不应简单地照搬任何其他国家的指南。例如，在欧美国家居民中，高血压引起心肌梗死和脑卒中的比例大约是1:1，但我国是1:5，因此降低脑卒中风险是我国高血压防治的主要任务，我国高血压防治的重点也应该与欧美国家有所不同。

近年来日本以及我国台湾地区更新的高血压指南，均继续推荐将糖尿病患者的血压控制在<130/80 mmHg，正是考虑到相应区域或人群的卒中风险较高、而适度严格的血压控制策略有助于最大程度的降低卒中风险。我国现行的高血压防治指南是2010年颁布的，将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的降压目标值。

目前我国高血压指南的修订工作已经正式启动，糖尿病患者的降压目标值是重点讨论的内容之一。根据目前我国多数心血管与内分泌专家的观点，新版中国高血压防治指南中或许继续将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标。这项调研显示，三分之二以上的调查对象支持将<130/80 mmHg，这一数据提示我国临床医生的学术观念日趋成熟，能够正确对待国外指南的观点与我国的具体情况，不再盲目的追随欧美国家的学术思想。

2.高血压伴冠心病

受访医生对高血压伴冠心病患者的降压目标值争议较大

郭艺芳教授点评：目前相关的研究证据并不充分，对于合并冠心病的高血压患者的降压目标值也存在争议。我国现行高血压防治指南建议将冠心病患者血压控制在<130/80 mmHg，但欧美国家的一些指南将此目标放宽到<140/90 mmHg。实际上，对于此类患者的血压控制目标不能一概而论，而应根据患者具体情况确定个体化的目标值。

高血压有害，血压过低同样有害，特别是已经存在严重冠状动脉病变的患者，应避免舒张压低于60 mmHg。降压治疗过程中要注意观察患者对于血压降低的耐受情况，若患者能够良好耐受，建议将血压降至130/80 mmHg以下，反之，则以<140/90 mmHg为控制目标。本次调研中受访者选择140/90 mmHg与130/80 mmHg者各占40%以上，也说明了同样问题。

3.高血压伴心衰

多数受访医生对心衰患者降压治疗认识不足

郭艺芳教授点评：近两年来美国指南放宽了慢性心衰患者的血压控制目标，对国内一些医生产生了一定影响。我国现行高血压防治指南要求将慢性心衰患者血压控制在<130/80 mmHg。本次调查数据显示选择140/90 mmHg者占39%，体现出很多医生对于慢性心衰患者降压治疗的重要性认识不足。若无禁忌证，所有慢性心衰患者均应使用β受体阻滞剂与ACEI治疗，并且在患者能够耐受的情况下争取用到两类药物的目标剂量。若按照指南要求将这些药物用到了目标剂量，多数患者血压能够降至<130/80 mmHg以下。

4.高血压伴房颤

仅有不到四成的受访医生正确掌握了房颤患者的降压目标

郭艺芳教授点评：若患者能够耐受，应努力将其血压控制在<130/80 mmHg。因为积极控制血压有助于逆转心脏重构，可减少房颤复发的风险，并改善患者的心脏舒张功能。本次调研中将近一半的受访者选择了140/90 mmHg的降压目标，体现出临床医生对于房颤患者降压治疗的重要性认识不足。

5.高血压伴慢性肾病

51%的受访医生认为慢性肾病人群的降压目标为130/80mmHg

郭艺芳教授点评：我国现行高血压防治指南推荐高血压伴慢性肾病患者的降压目标值为<130/80 mmHg，调查结果显示51%的受访医生选择了130/80mmHg，符合指南的推荐标准，但仍有近半数的人群选择了其他降压目标。

6.高血压伴脑卒中

大多数受访医生能够掌握脑卒中患者的降压目标

对高血压合并脑卒中患者的治疗，70%的受访医生认为血压降到140/90mmHg即可。这与我国指南要求相一致。

7.老年高血压

近六成的受访医生认为老年高血压患者血压需降至140/90mmHg以下。

郭艺芳教授点评：我国指南建议将<150/90 mmHg作为老年高血压患者的降压目标。若患者一般健康状况较好，无严重合并症且对降压治疗耐受性好，也可考虑降血压降至140/90 mmHg以下。

三、血压目标降至120/80mmHg？这个梦太美好

此前SPRINT试验结果指出，对于收缩压＞130mmHg，有心血管疾病危险因素的非糖尿病患者，强化降压治疗（收缩压目标＜120 mmHg）较传统降压治疗（收缩压目标＜140 mmHg）可使患者的死亡及心血管事件风险分别降低27%与25%。对此结果，绝大多数受访医生认为SPRINT研究有一定参考价值，但需理性看待。

近九成的受访医生治疗合并心血管疾病危险因素的高血压病人时，还是会考虑结合SPRINT的研究结果来确定降压目标。

郭艺芳教授点评：SPRINT研究结果为积极的降压治疗策略增添了一个分量较重的砝码。在临床实践中，对于能够较好耐受降压治疗且不需要过于复杂的治疗方案者，将血压降至比140 mmHg更低的水平或许是合理的。然而仅此一项研究尚不足以导致高血压防治指南中关于降压治疗目标值的推荐发生根本性改变。

多数患者仍应以<140 mmHg为初步降压目标，部分高危患者可以考虑将血压控制在130 mmHg以下。虽然SPRINT研究中两组受试者严重不良反应事件发生率无显著差异，但不可忽略的是，强化降压组患者发生低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤或肾衰的风险均显著增高。这些都是在临床实践中需要重视的问题。本次调研结果显示SPRINT研究结果对于我国临床医生的临床决策的确产生了一定影响。

在谈及SPRINT研究的结果是否会影响指南和实践时，仅有13%的受访医生认为SPRINT研究的结果会从根本上改变高血压指南和临床实践，这一数据显示我国临床医生能够以较为理性的态度对待国外的研究结论。

四、调研结果给我们的临床工作带来了哪些启示？

从上述调研结果来看，大多数受访医生对高血压伴糖尿病、高血压伴脑卒中及老年高血压这三类特殊人群降压目标值的认识比较符合指南和临床规范，对于高血压伴冠心病人群的降压目标值，由于目前缺乏足够的临床试验证据，在140/90mmHg与130/80mmHg之间尚存争议，因此参与此次调研的受访医生也产生了同样的争议。不过，对于高血压伴心衰、高血压伴房颤及高血压伴肾病这三类特殊人群的降压目标值大多数受访医生认识不足，需在临床工作中引起足够的重视。此外，对于单个临床试验的研究结论，我们应该理性的认识和对待，根据其试验设计的科学合理性，在临床工作中有选择性的采纳相关临床试验的结论，同时不可忽视临床试验中发生的严重不良反应事件。

专家简介：

郭艺芳，医学博士，现任河北省人民医院副院长、老年心脏科主任。主要兼职：中国医师协会心血管内科医师分会常委(兼高血压工作委员会副主委)、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中国老年医学学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委，以及中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年学学会心脑血管专业委员会常务理事。《中华高血压杂志》常务编委，《中国心血管杂志》常务编委，《中华内科杂志》、《中华老年医学杂志》、《中国全科医学杂志》、《中国新药杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《心血管病学进展》等20余种专业期刊编委。河北省有突出贡献中青年专家，河北省人大代表。

（本文为医学界心血管频道原创文章，转载需经授权并注明来源）

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