一文读懂术后肺炎诊治流程

术后肺炎一直是外科医生关注的话题，其为外科手术后患者常见的并发症及医院感染的类型，对其诊断标准及时间的界定，标本采集及阳性结果的解读，及预防术后肺炎的基本措施进行一下精简归纳，供广大医务工作者进行参考。

01

术后肺炎是只要是术后发生且出院前的肺炎就可以诊断吗？

外科手术患者术后 30d 内发生的肺炎，肺炎诊断标准需同时满足以下三条：参照《肺炎诊断》（WS382-2012）：

1、至少行两次胸片检查（对无心、肺基础疾病，如呼吸窘迫综合症、支气管肺发育不良、肺水肿、慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭等的患者，可行一次胸片检查）。

并至少符合以下一项，如新出现或进行性发展且持续存在的肺部浸润阴影、实变、和空洞形成；

2、至少符合以下一项，如发热（体温＞38℃）且无其他明确原因，外周血 WBC＞12×109/L 或＜4×109/L 和年龄 ≥ 70 岁的老年人没有其他明确原因而出现神志改变；

3、至少符合以下两项，如新出现的脓痰或痰的性状发生变化，或呼吸道分泌物增多，或需要吸痰次数增多，新出现的咳嗽、呼吸困难或呼吸频率加快。

或原有的咳嗽、呼吸困难或呼吸急促加重，肺部啰音或支气管呼吸音，气体交换情况恶化，氧需求量增加或需要机械通气支持。

查阅相关文献我们还可以看到精简的诊断标准：由中华医学会呼吸病学感染学组组织修订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（2018 年版）诊断标准如下：

胸部 X 线或 CT 显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列 3 种临床症候中的 2 种或以上，可建立临床诊断：

1 、发热，体温> 38.0℃

2 、脓性气道分泌物；

3 、外周血白细胞计数> 10×109/L 或< 4×109/L。

综上所述只要符合上述诊断标准均可以定义为术后肺炎，但（WS382-2012）更具权威性，影像学诊断乃诊断之基础，地位不可动摇。

02

标本的采集只包括痰液吗？

应包括呼吸道分泌物（痰）、血液及胸腔积液。

03

分子生物学、宏基因组学那么强大，就省去基本的涂片镜检行吗？

分泌物涂片镜检革兰染色，每个高倍镜视野检出 ≥ 2% 的白细胞有微生物吞噬现象，对病原学诊断有一定的参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据。

04

何时采血培养？

采血时机要把握采血应在寒战或发热初起时进行，抗菌药物应用之前采集最佳.

05

感染相关生物标志物有哪些呢？

C 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原（PCT) 是临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。

但是其不能代替微生物学检查; 任何与感染相关的生物标志物均需要与临床表现结合，综合判断，其动态变化往往比绝对值参考价值更大。

为了提高治疗的成功率，不要因等待检测结果而延误早期经验性抗菌治疗的时机。

06

微生物为阳性结果，就一定是致病菌吗？

如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出的细菌很可能为定植或污染。

虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义, 但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，因仅 10%～ 37% 的菌血症源自肺部。

胸腔积液培养阳性有助于明确病原学诊断，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时结果更可靠; 而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能。但是呼吸道病毒培养阳性可作为确诊病毒感染的依据。

07

怎么预防术后肺炎的发生呢？

1. 床头抬高 30-45 度。无禁忌时抬高，患者不耐受或治疗+护理需要时放平。

2. 术后无禁忌时优先肠内营养

3. 至少术前 2 周开始进行围术期呼吸训练

4. 至少术前 1 个月开始戒烟

5. 至少术前 1 周开始，5 次/天（醒来、三餐后、睡前）进行口咽部细菌的去定植。

6. 尽早下床活动，无禁忌症时，术后第 2 天开始，包括坐到床旁椅子上或行走，至少每天 1 次。

7. 预防误吸

8. 术后经口喂食前评估吞咽功能

9. 加强对上腹部手术患者的术后镇痛

术后肺炎诊治流程

编辑：刘海洋、贾俊君

参考文献

1.《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（2018 年版）

2.《术后肺炎预防和控制专家共识》

3.Russotto V, Sabate S, Canet J, for the PERISCOPE group of the European Society of Anaesthesiology (ESA) Clinical Trial Network. Development of a prediction model for postoperative pneumonia: a multicentre prospective observational study.返回搜狐，查看更多