随着胸部CT扫描的普及，越来越多的肺结节尤其是亚厘米结节被检出。根据胸部薄层CT影像特征不同，亚厘米结节可以分为仅含磨玻璃成分(ground glass opacity, GGO)的纯磨玻璃结节（pure ground glass nodules, pGGNs），同时含有GGO成分和实性成分的部分实性结节（part-solid nodules, PSN）；然而，当前对于表现为PSN的肺腺癌进一步分类和预后预测因子的选择，临床上仍然存在相当大的争议。

2017年Fleischner Society指南指出持续存在且实性成分≥6mm的PSN应该引起足够的警惕。2017年系统性评价发现实性成分小于80%的PSN患者的DFS和OS均要高于达到或超过80%的群体；同年Matsunaga等人发现CTR≥0.5 （consolidation-to-tumor,实占比）腺癌有更高的淋巴结侵袭率和较差的5年RFS。尽管日本胸外科医生已经将CTR作为术式选择的重要参考，并已经在JCOG注册了多项临床研究，但是对于CTR仍有争议，IASLC第八版肺癌TNM分期对于PSN的T分期是基于实性成分大小来确定的。然而，有趣的是，2016年Hattori等人发现无论是CTR值，肿瘤最大径以及实性成分大小均无法预测PSNs病人的总生存率（overall survival, OS）。总而言之，对于PSN的进一步分类至今仍然众说纷纭。那究竟什么最适合作为表现为PSN的肺腺癌的预后预测因子及分类标准呢？

基于此争议，来自复旦大学上海肿瘤医院（FUSCC）的陈海泉教授团队设计了此项单中心，回顾性队列研究，旨在寻得表现为PSN的肺腺癌预后预测因子，并对其进行分类细分。目前研究结果在线发表于Journal of Thoracic Oncology杂志。（https://www.jto.org/article/S1556-0864(19)30021-8/pdf）

研究方法

纳入标准：1、术后病理确诊为ⅠA期的肺腺癌（TNM 8^th  edition）

剔除标准：1、良性或者AAH

                     2、同期亚实性和纯实性结节

                    3、未在本中心接受TS-CT扫描检查或者影像资料不完整

回顾性收集2008年1月至2014年12月在FUSCC接受手术切除的肺小结节病例共1212例及1339个结节，经过上述标准筛选后共纳入911例及988个结节。按TS-CT横断面影像资料的CTR值分为pGGN（CTR=0）501例，PSNs（0<CTR<1）329例，纯实体瘤（pure solid tumor，CTR=1）158例。其中PSN组根据CTR=0.5分为0<CTR<0.5和0.5≤CTR<1，两个亚组进行组内分析。主要研究终点包括LCS-RFS和LCS-OS。

研究结果

相较于Pure Solid Nodules组（纯实组），PSN组内女性患者和非吸烟患者均占有更大的比例（71.1% vs 60.5%, P=0.015; 83.5% vs 75.2%, P=0.003)，且更多发于双肺上叶（68.1% vs 49.9%; P= 0.009）。我们同时观察到PSN组患者的平均年龄要大于pGGN组但小于纯实组，平均肿瘤直径大于pGGN组（20.51±7.18 vs 10.22±3.84mm; P=0.000，约等于全实组（20.51±7.18 vs 19.54±5.58mm; P=0.066），PSNs组内确诊IAD（invasive adenocarcinoma）的比例高于pGGN组（(83.0% vs 10.8%; P=0.000)，但小于纯实组（83.0% vs 96.2%; P=0.000）；此外，PSN组中有7位病人（2.2%）出现淋巴结转移（N1/2）而纯实组有41位（27%）。

平均随访时间是42.22±14.70个月，期间有5位病人在随访期失联，81位（8.89%）复发以及36位死亡（3.9%）。就5年LCS-RFS而言，PSN组要差于pGGN组但优于纯实组。相似的，5年LCS-OS PSN组要劣于pGGN组但优于纯实组。

对PSN组进一步分析我们可以看到，<0.5组和≥0.5组的基线特征包括年龄、性别、是否烟民、肿瘤平均大小，肿瘤分布和IAD患病率等均无统计学差异，7例淋巴结转移的患者，2例出现在<0.5组，5例在≥0.5组。无论是5年LCS-RFS或者是5年LCS-OS（p=0.062, p=0.556），两组均无显著差异，相似的结果也出现在将cut-off定为0.8时（p=0.410,p=0.616）。此外，当使用实性成分大小作为分类标准时，LCS-RFS和LCS-OS（p=0.198,p=0.768）也无均显著差异。值得一提的是，当使用T分期进行分析时，相似的T分期（cT1b&cT1c），PSN的5年LCS-RFS和LCS-OS都要优于纯实组。同时，研究发现肿瘤大小能够预测纯实性肿瘤的5年LCS-RFS和LCS-OS，但是PSN实性成分的大小并不能够预测亚实性肿瘤的预后，使用logistic回归分析发现对于亚实性结节，更大的CTR值，更大的实性成分和更大的肿瘤是侵袭性肺腺癌的独立相关因素。

接受不同方式手术治疗（楔切&段切vs叶切）对于PSN患者而言，他们的5年LCS-RFS和LCS-OS都没有显著差异，同样的结果也出现在是否系统性淋巴结清扫的分组中。

研究结果与讨论

尽管既往回顾性研究显示更大的CTR值，更大的实性成分和更大的肿瘤可能是浸润性肺腺癌的独立相关因素，但是本研究结果显示无论是CTR值，实性成分大小或者是肿瘤大小都无法作为预后预测因子，因此外科医生在制定临床对策时，应该将其整体视为一种特殊临床亚型。

其次本研究发现部分实性肺腺癌有着不同于纯实性结节的临床病理特征，出现淋巴结转移比例较少，可能提示影像学存在GGO成分这部分肺结节具有更好的生存预后，因此亚叶切及选择性淋巴结清扫可同样考虑应用于这部分患者。

诚然，该研究作为一个回顾性临床数据分析，样本量相对较小，存在一定程度选择偏倚（患者心肺功能及术中冰冻结果），同时42个月中位随访时间可能对于这种早期结节仍较短（仅10%左右人群达到终点事件），此外对于不同CTR值与预后一致性分析（瀑布图）仍有待进一步探索。

参考文献：Ye T, Deng L, Wang S, Xiang J, Zhang Y, Hu H, Sun Y, Li Y, Shen L, Xie L, Gu W, Zhao Y, Fu F, Peng W, Chen H, Lung adenocarcinomas manifesting as radiological partsolid nodules define a special clinical subtype, Journal of Thoracic Oncology (2019), doi: https:// doi.org/10.1016/j.jtho.2018.12.030.