异地就医登记备案(长期驻外)申请表

四川省南充市医疗保险参保人员

异地就医登记备案(长期驻外)申请表

编号:

单位经办人签字:

经办人电话:

医保经办机构人签字:

备注：1、本表一式三份，参报地经办机构、参保单位和个人各一份。 2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。

3 、本 表 各 项 内 容 请 认 真 填 写 ， 如 有 变动 ，请 及时 与参 保单 位或 参保 地医 保经 办机 构联系。经办机构联系电话：0817-3338134 3338148

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第二篇：异地就医申请表

长春市基本医疗保险

退休人员异地居住就医申请表

                                    No.

说明：1、本表一式二份，申请生效后医保中心和申请人各留存一份。

2、异地选择医院应为当地医保定点机构，申请人可自行选择两家，不限医院级别。

3、申请异地门诊特殊疾病，选择一家定点医院并在该表指定位置盖章，不限医院级别。

4、审批为期3年，到期自动解除，如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。

异地就医申请

XX市医保中心我局干部XX同志因工作岗位需要需长期派驻XX工作需将医保关系暂时转移至XX方便其在XX异地就医请贵单位予以支持XXXX年XX月XX日

外地就医 医疗报销申请书

外地就医住院医疗费用报销申请医疗保险管理局我系职工家人在外地无人照顾因此不得不回老家我于年月日日在院住院天现申请外地就医住院医疗费用报销恳请批准不胜感谢申请人20年月日

异地就医申请表(用)

附表26吉林省省直医疗工伤生育保险口簿或暂住证原件和复印件初次办理的自次月1日起三个月之后生效三个月内支付诊断明确的慢性疾病常规门诊用药治疗费用突发疾病按照急诊有关规定执行半年内不得变更半年后享受待遇的地点一个...

医疗保险异地就医申请表

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异地就医办理指南

基本医疗保险异地就医办事指南一、项目概述1.项目名称：基本医疗保险办事指南2.办理窗口：双流县社保大厅二楼医保10-12号窗口3.联系电话：857362564.投诉电话：85829889二、法定依据1.《成都市…

转外地就医申请表

转外地就医申请表所在县市区产业工会

申请外地就医

长期居外手续办理流程一携带身份证医保卡到所属区医保局医疗审核窗口登记备案领取两份长期居外申请表二认真填全长期居外申请表然后到参保人所属单位盖章三将长期居外申请表拿到异地医院异地医保盖章四将表格以及需要提供的相关...

退休人员外地就医申请及报销

退休人员外地就医申请及报销1下列人员的证明材料1在外地居住一年以上的退休人员2经用人单位批准或委派在外地有固定住所且工作一年以上的在职人员2身份证医保卡流程1参保退休职工需长期外地居住者于每年11月5日至12月...

深圳市社会医疗保险参保人异地就医

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南京市工伤职工异地就医申请表

南京市工伤职工异地就医申请表单位名称盖章劳动保障证号填表人填表日期联系电话说明该表审批时须携带工伤认定书工伤保险协议医疗机构转诊证明此表作为医疗费用报销凭证附件由经办机构留存

平煤集团职工基本医疗保险异地就医申请表

平煤集团职工基本医疗保险异地就医申请表

泰州市城镇职工医疗保险参保人员异地就医申报表

泰州市城镇职工医疗保险参保人员异地就医申报表1异地就医人员指在外地定居的退休职人员驻外地工作或学习6个月含6个月以上的参保人员2参保人员可在异地常住地选择三家医疗机构作为本人的约定医疗机构所选择的医疗机构必须是...

异地就医申请（41篇）