勇于革新--福建D医院成本管控精细化进阶之路

近年来监管部门关于 公立医院成本核算的规范与指引不断完善，特别是2021年2月3日，国家卫健委、国家中医院管理局联合印发《公立医院成本核算规范》，对成本核算的原则、组织机构设置及职责、分类和方法、成本报表和成本分析等内容进行规定，对全面推动公立医院成本核算体系建设发挥重要指导作用。

一、项目介绍

随着医院从“成长时代”进入“成本时代”，成本管控能力在医院深化医改中的作用越来越凸显，D医院也与时俱进地启动了成本核算工作。其成本核算之路最早可追溯到2019年，在当年医院整体信息化较为薄弱的时期，财务科采用手工+Excel相结合的方式，自主开展了医院科室成本核算、部分项目成本核算和病种成本核算。随后，DRG和DIP支付改革在全国范围内如火如荼地展开，成本核算的复杂性和巨大的核算工作量让原本的人工模式已无法胜任。基于此医院借力先进信息技术，与亿能达合作共同打造成本管理体系。通过双方的共同努力，彻底让医院摆脱了原来“小米+步枪”的纯手工的成本核算方式，全面升级精细化管理，由原来的科室成本升级到科室成本、项目成本、DRG成本三位一体的医院全成本核算体系。

二、成本精细化进阶举措

（一、）一把手挂帅，建立组织机制保障

在全成本核算体系搭建过程中，首先，医院“一把手”重视并建立周会制度。确保项目的各项工作按时推进，问题及时暴露和解决；其次，调动一切相关资源，构建医院成本管控小组。共四个层级，如下图：院长任组长，总会计师任副组长，财务科、运管科、人事科、设备科、物价医保科、病案科、信息科等相关科室均参与到项目中；

最后，由点到面持续优化流程、完善相关制度，使问题及时被发现并解决。全院上下一心，经过不到10个月的真抓实干，医院完成了全院科室成本、项目成本、DRG成本等医院全成本核算体系的搭建。

（二、）夯实科室成本，做好各项基础工作

成本核算范围覆盖本院、中西医结合院区等属于医院所有的科室，共覆盖 98 个一级科室，220 个末级科室；临床科室核算颗粒度明细到门诊和住院，分院核算到明细科室。此外，基于多院区特性，医院在四类三级分摊的基础上，增加院区级核算，实现全院、院区、科室、门诊住院四级核算体系，同时根据科室不同服务范围，设置全院分摊和院内分摊两种分摊方式，使成本核算更加精细化。

（三、）完善项目成本核算，理清价格成本关系

医院采用目前核算理论最完善、核算精细度最高的作业成本法进行项目成本核算。医院专门在每个临床和医技科室设置兼职成本核算员，并按计划组织了10余场现场培训和指导。医院经过反复调研和数据测算，在现有标准分摊参数上进一步进行细化，从标准的11种分摊参数扩展至52项；此外也兼顾了所有业务场景，设计了三类分摊方案：指定分摊，解决管理上过于粗放的问题；分类别分摊，可以精准地分配间接成本，且实现一键校验；组合分摊，实现全面追踪成本动因。

主要分项成本分摊系数：

人力成本，按RBRVS系数作为分摊系数

不收费材料 ，按价格或行业平均成本作为分摊系数

固定资产折旧、无形资产摊销，按价格或行业平均成本作为分摊系数

医疗风险，按价格或行业平均成本作为分摊系数

其他成本，按价格或行业平均成本作为分摊系数

管理成本，按价格或行业平均成本作为分摊系数

成本与支付价格比价关系的研究探讨也必不可少，这可以推动区域内医疗机构成本管理工作协同与合作，探讨重点疾病成本与价格比价关系及其变化趋势，为医保管理部门建立基于成本和学科发展的价格形成与调整机制提供依据和参考。

（四、）建立DRG病种成本，健全成本控制体系

将每一例入组病例在住院期间发生的所有医疗项目收入及成本、病例药品收入及成本、病例可收费材料收入及成本进行叠加，并根据核算级别计算DRG成本效益数据。所涉及的计算公式包括：

（1）科室级

某病组收入=∑从本科室出院的每病例收入；某病组成本=∑从本科室出院的每病例成本

（2）院级

某病组收入=∑医院每病例收入；某病组成本=∑医院每病例成本

（3）单个病例

某病例收入=∑病例医疗项目收入+∑病例药品收入+∑病例可收费材料收入；

某病例成本=∑病例医疗项目成本+∑病例药品成本+∑病例可收费材料成本

基于DRG预分组和作业成本法下的成本管控体系，可以比较科学地计量、反映医院、学科及DRG病组的实际运行成本及盈亏情况，有助于全面客观评价公立医院运行效果和效能。

（五、）成本预算相结合，强化医疗价值管理

预算为成本提供目标，成本为预算提供依据。D医院年度成本预算以“缩短平均住院日、提升CMI值”为目标，资源重点投入到主动调整病种结构、推动学科高速发展、深度融合教学科研、强化智慧医院建设、促进管理全面转型等领域。预算、成本在流程上既各有体系又相互交织，形成科学管理的有机共同体并固化于信息化系统中。通过细化和量化成本预算目标，将全面预算作为协调各项经济活动的基本依据，深入调整收支结构，使临床科室主动承担起控制成本与保障医疗质量的职责。

（六、）构建成本控制指标体系，完善控制措施

有了详实的成本数据，搭建临床科室成本控制指标体系相对就容易多了。我们的成本控制指标体系包含了“五个维度”（药品成本、耗材成本、人员经费、设备成本和后勤能源成本），并将其按管控目标细分拆解为17项运营成本管理指标，对临床科室成本进行监控及考核。每月召开成本运营绩效会议，查找分析成本异常变动原因，讨论管控措施，实现重点监控。将成本管控作为全面预算管理及绩效管理的技术支撑，通过打造成本控制数据分析监管平台，实现事前事中的成本控制机制。

三、结语

2021年是一个不平凡之年，面对疫情带来的巨大冲击，医院如何把疫情危机转换为发展转机？我们认为苦练内功，持续完善成本核算体系，精细化成本管控是夺取疫情防控和医院发展双赢的利器。D医院以成本精细化管控为抓手，借力信息化手段，强弱项、补短板，以建促改，顺利完成构建新形势医保支付下的预算执行、能级管理、行为纠正、成本管控、绩效评价的闭环式成本管理体系并最终服务于临床，为临床路径优化提供经济建议，持续提升医院核心竞争力。