三明智能监管培训班开启，金豆提供全面信息化技术支撑

3月23日，习近平总书记赴三明沙县总医院调研当地医药卫生体制改革的情况。三明医改一直是全国的焦点，3月24日-26日，为了进一步加强三明市医疗保障基金的智能监控能力，三明市医保局召开了两期的智能监控工作培训班，三明市医疗保障局局长徐志銮出席了会议并讲话。

武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）相关工作人员受邀在现场以专题讲座的形式对智能监管平台规范化操作流程进行了培训。金豆公司自2016年入驻三明开展DRG收付费改革工作，目前已协助当地政府建设了“收付费-医保监管-绩效评价”三位一体的DRG应用体系并实际运行满三年。此次，金豆公司根据当地政府需求全面更新智能审核系统，实践证明，智能监控能实现当地医疗费用100%初审，对打击骗保有很大帮助。

会议当天，三明市医疗保障局局长徐志銮同志进行了开班讲话。他全面分析了基金监管工作不管是从国家角度还是政策法律角度来看都具有非常重要的意义。他强调，三明落实国家政策，去年基金监管工作取得了成效；今年则要更加加大力度，充分运用信息化手段实现全流程的监管。徐志銮总结了今年基金监管工作的几大重点方向：第一，遏制违规收费的情况（不合理收费、挂床住院、分解住院、DRG入组不当等）；第二，打造一支精明强干的稽核队伍；第三，与金豆公司一起共同完善监管系统；第四，完善配套医疗保障政策和制度；第五，基金监管工作需要与医疗机构协同发力，共同完成改革目标。 

 △会议掠影

随后，金豆公司相关负责人对三明智能审核系统进行了系统的培训。整个培训主要分病案审核流程、系统页面操作和介绍以及系统最后报表查询功能三个方面进行。三明智能审核系统是基于按病种组（DRG）付费方式监管，是以病种组为基础，综合分析每个病种组中主要诊断、其它诊断、合并症和并发症等要素构建的服务包（服务项目清单），利用医疗机构实际上传的医疗费用的结算清单，和服务包进行比对，根据匹配情况确认是否存在诊断升级、分解住院、低标准入院和费用转移等情况。

三明智能审核系统的优势如下：病案会先进行智能审核，系统通过丰富的服务包进行比对，查看是否合规。当智能审核不通过时，就会将疑似违规的病案进行汇总并推送给三明市医保局稽查科进行人工审核、医院申诉、专家复审等线上沟通窗口。另外，为方便初审、复审员随时查找，系统还会对未归档的数据进行汇总，可随时查看病案当前的状态、审核结果等信息，方便及时跟踪病案情况。

该系统解决了人力无法满足医保局高效处理病案质量问题的需求，通过信息化管理和人工智能算法等手段拓宽监管的“深度”和“广度”，同时配套DRG收费系统促进三明全市的医疗服务质量和服务效率的全面提升。