他汀类药物必须睡前服用吗？真相原来是这样

原创 杨洋 医学界神经病学频道

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撰文 | 杨洋

临床工作中常常碰到患者咨询他汀类药物的使用时机，前几天有一位来药学门诊咨询的患者手里拿着阿托伐他汀钙说不知道什么时间吃效果好？这位患者自述之前一直使用普伐他汀，医生交代说睡前吃效果好，现在换用了阿托伐他汀还是应该睡前吃吗？

今天我们就一起来聊聊他汀类药物的给药时机问题。

什么是他汀类药物？

他汀类药物是目前临床常用的一线降血脂类药，主要用于血脂高的心脑血管疾病，如高脂血症、高血压、动脉粥样硬化性心脏病等。

目前我国现有常用的他汀类药物有辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他丁、普伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等。

什么是血脂？

血浆中所含脂类统称为血脂。

脂类不溶于水，血浆中脂类物质主要与载脂蛋白等结合形成脂蛋白而可溶。

脂蛋白的基本结构是不同含量的甘油三酯为核心，周围包围一层磷脂、胆固醇和蛋白质分子。

脂蛋白根据密度分为：

乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。

其中甘油三酯的主要携带者是乳糜微粒和极低密度脂蛋白，胆固醇的主要携带者是低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。

由于血浆胆固醇和甘油三酯水平的升高与动脉粥样硬化的发生有关，因此血脂升高一般指的是胆固醇及甘油三酯升高。

胆固醇的产生及作用？

胆固醇又称胆甾醇是一种环戊烷多氢菲的衍生物。人体内的胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在。

血液中胆固醇的主要来源有两个：一是体内合成；二是饮食摄入。体内合成约占70%-80%（2/3），饮食摄入占20%-30%（1/3）。

胆固醇是动物组织细胞所不可缺少的重要物质，它不仅参与形成细胞膜，而且是合成胆汁酸，维生素D以及甾体激素的原料。

胆固醇经代谢还能转化为胆汁酸、类固醇激素、7-脱氢胆固醇，并且7-脱氢胆固醇经紫外线照射就会转变为维生素D3，所以胆固醇并非是对人体有害的物质。

也就是说，在正常情况下，机体在肝脏中合成和从食物中摄取的胆固醇，将转化为甾体激素或成为细胞膜的组分，并使血液中胆固醇的浓度保持恒定。

而当疾病、药物、不良生活方式及遗传等因素诱发血脂异常时，会使血液中的胆固醇和甘油三酯的浓度升高，并引起一系列的心脑血管疾病。

图1：图源汪昕教授PPT

如何降血脂？

中国成人血脂异常防治指南对于血脂异常的干预措施主要包括以下几个方面：

▌ 非药物干预措施

饮食治疗和生活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（I类推荐，A级证据）。

良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动，远离烟草和保持理想体重。

▌ 药物干预措施

由于自身产生的胆固醇占总胆固醇来源的比例更大，需要降低体内自身合成的胆固醇。肝脏是体内合成胆固醇的主要场所。

其中，3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶是胆固醇合成的主要限速酶。

而他汀类药物就是通过抑制3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶，而起到降低胆固醇的作用。

他汀类是临床首选的调脂药物（I类推荐，A级证据）。

▌ 其它治疗措施

如脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术等。

问

了解了血脂升高机理和指南推荐，那么，什么时间服用他汀效果最好？

病理生理学研究发现胆固醇在肝脏的合成具有日夜节律性，正午时最低，午夜（凌晨0:00-3:00）时最高。

所以，从药理学角度，我们希望服用药物后药物的血药浓度恰好在午夜时达到最高，从而得到最大的降胆固醇效果。

而口服药物的血药浓度主要由两方面因素决定：

一方面取决于药物的达峰时间（达峰时间越快，吸收速度越快）；

另一方面取决于药物半衰期（是指药物在体内浓度下降一半所需要的时间，也就是说药物的半衰期越长，它在人体内的作用时间就越长）。

因此，什么时间吃药取决于不同他汀类药物的药动学特点（见下表）。

通过上表可以看出，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长，服药后可在24小时内维持很高的血药浓度，因此无论在一天中任何时间服用，都可在午夜有很高的血药浓度，达到最大降脂效果。

而氟伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、普通片剂口服吸收快，但半衰期较短，为了在午夜有较高的血药浓度从而发挥较好的降脂疗效，需要晚餐后或睡前服用。

氟伐他汀缓释片剂型由于具有缓释作用也可在一天中任何时间服用。

洛伐他汀的生物利用度受食物影响，空腹服用会使洛伐他汀的吸收降低30%，因此为了提高药物的生物利用度，建议洛伐他汀应在晚饭时服用（用餐后半小时内）。

那么，通过本文的学习，你知道该怎样解答该患者何时服用阿托伐他汀的疑惑了吗？

对于需要睡前服用的药物，通俗地说：“人的血脂通常半夜后浓度最高，睡前服药有利于药物效果的发挥。”

而对于阿托伐他汀，可以说：“阿托伐他汀服用后，24小时内都可以维持较高的血药浓度，所以不需要睡前服用，任意时间均可。”

参考来源：

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华心血管病杂志,2016,44(10):833-853.

[2]辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀药品说明书.

审核专家丨李土明 副主任医师

责任编辑丨陆离先生

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原标题：《他汀类药物必须睡前服用吗？真相原来是这样》

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