谭友文
27篇内容
作者:谭友文 江苏大学附属镇江三院
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无论我国的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》,2020年亚洲地区以共识和专家意见的方式发布的《对慢性乙型肝炎诊断和启动抗病毒治疗的推荐意见》[1],还是2021年美国临床胃肠病和肝病学会发布的《美国慢性
表1 三大指南对于CHB患者接受NUC治疗的停药标准
注:HBeAg,hepatitis B e antigen,乙肝病毒e抗原;HBsAg,hepatitis B surface antigen,乙肝表面抗原
案例呈现
男性,48岁,20年前知晓自己是慢性乙肝感染者,有乙肝家族史,母亲为乙肝肝硬化,当时因为乙肝活动在我院启动
后加用
长期NUC治疗可通过持续抑制HBV DNA恢复HBV特异性T淋巴细胞功能,使得cccDNA以及HBsAg显著下降。但患者是在停用NUC后出现的HBsAg消失,那么是NUC的作用还是自身免疫力的自发HBsAg清除?
NUC停药后的持久性与安全
依据APASL指南,病毒学复发定义为HBV DNA从低于检测下限到>2000 IU/mL;而临床复发定义为伴随着病毒学复发的出现,ALT高于2ULN。在此基础上,一项最新的系统回顾纳入25项研究,总计1716例患者停止NUC治疗后随访1年,结果显示病毒学应答率仅为51.4%,而持久的生化学累积应答率仅为65.4%[3]。值得注意的是,从安全性角度而言,停止NUC的主要问题是HCC或肝功能失代偿的风险。我国台湾的独立队列研究显示,NUC停药组和长期治疗组的肝硬化患者HCC累积发生率相当,即使根据治疗前特征进行倾向性评分匹配后亦是如此。
停止NUC治疗的风险
许多研究试图探索HBeAg阳性/阴性CHB患者停止NUC治疗的最佳时机及安全性。
• 一项单中心队列研究纳入132例接受NUC治疗的HBeAg阳性CHB患者,42例受试者中,有9例(21%)在HBeAg血清转换后至少6个月的巩固治疗后停止了NUC治疗,只有2例患者在停药后有持久的病毒学及血清学应答[4],这表明在大多数CHB患者中,NUC诱导HBeAg血清学转化是暂时的,无论是否发生HBeAg血清学转化,长期NUC巩固治疗似乎是必要的[5]。
• 比利时的一项队列研究显示,62例HBeAg阳性CHB患者在NUC治疗获得HBeAg血清学转化后,巩固6个月以上停止NUC治疗,其中有30例出现复发[3],停止NUC治疗导致2例患者因肝脏相关疾病。
NUC获得功能性治愈的目标仍然是困难的
由于良好的安全性和有效性以及方便的口服给药,在过去的十年中,CHB患者主要使用具有最小耐药风险的高效NUC,即ETV和TDF。NUC可以有效抑制病毒复制,但不能消除HBV cccDNA。NUC治疗期间很少发生HBsAg丢失。因此,通常建议对任何NUC治疗进行长期的,也许是不确定的疗程,特别是对于那些没有维持治疗外病毒学抑制的患者和晚期肝病患者。NUC作用于逆转录酶的抑制,而不是肝内cccDNA的清除。NUC治疗期间HBsAg水平的最小下降(每年0.05至0.11 log10IU/mL)导致估计治疗持续时间为36.4–52.2年,以达到HBsAg丢失,即“功能性治愈”的定义。NUC治疗期间HBsAg丢失的年发生率仅为0.15–0.33%。即使治疗前HBeAg阳性患者的累计HBsAg丢失率高于7年TDF治疗后HBeAg阴性患者的累积HBsAg损失率(11.8%对0.3%),但实现功能性治愈的目标仍然是困难和不现实的。
停用NUC后增加HBsAg转阴率
越来越多的证据表明,停止NUC治疗的患者HBsAg血清清除率更高。
• 香港一项针对53名患者的研究发现,在停止38个月的拉米夫定治疗后,5年随访的HBsAg血清清除率高达23%[6]。
• 一项针对33名希腊患者的关键随机对照试验显示,在停止4–5年阿德福韦酯抗病毒治疗后,5年随访时HBsAg丢失率可能高达39%[7]。
• 另一项随机对照试验,每组21名患者,提供了强有力的证据,表明与继续治疗的患者相比,停止4年TDF治疗的患者HBsAg丢失率更高(19%对0%,随访3年)[8]。
• 一项来自台湾的691名HBeAg阴性患者(45%肝硬化)的大队列显示,在停止ETV或TDF后的6年随访中,非肝硬化患者和肝硬化患者的HBsAg丢失率分别高达16%和9%。
• 最近一项针对79名HBeAg阴性患者的最大随机对照试验(STOP Nuc试验)显示,2年随访后HBsAg丢失率为10.3%。
• 最大的全球队列研究(RETRACT-B研究),共有1541名混合型糖尿病患者治疗前HBeAg阳性和阴性状态显示,在4年随访中,HBsAg丢失率为14%,高加索患者HBsAg丢失率高于亚洲人群(41%对11%)。
• 最近一项对250例HBeAg阴性的非肝硬化CHB患者的研究显示,与231名持续治疗4年以上的患者相比(每年HBsAg水平降低0.08 log10 IU/mL),停用ETV的患者每年的HBsAg水平降低0.16 log10IU/mL。
非NUC持续应答者的HBsAg减少/丢失最大,随后是无复治的复发者,而复治者的HBeAg减少/损失最低。这种现象可能是由于抗病毒治疗长期抑制病毒使T淋巴细胞功能恢复,可能导致有效的HBV特异性T淋巴细胞和自然杀伤细胞应答,以应对病毒抗原血症再发。因此,研究对复发患者再治疗的最佳时机/策略非常重要,这样才能既不影响病毒的免疫清除,又能确保患者的安全性。
停用NUC的最佳生物标志物
识别生物标志物以找到能够停止NUC治疗而不复发肝炎的最佳候选者,并能够实现持续的病毒学控制,甚至达到HBsAg血清清除率,这是一个未满足的临床需求。治疗前的病毒因素(包括HBV DNA和HBV基因型)以及治疗结束时的病毒标志物[包括定量HBsAg、乙型肝炎核心相关抗原(HBcrAg)水平、抗-HBc和HBV RNA水平]已被广泛探索作为预测因素,其中大多数可通过商业试验确定。其他预测因素包括治疗相关因素(包括治疗持续时间、巩固期和NUC方案)以及宿主因素(包括年龄、种族、遗传多态性或免疫标记)。然而,长期预后(如失代偿、肝硬化、HCC或死亡)的预测因子缺乏。
参考文献:
1. Gane, E.J, et al. Asian consensus recommendations on optimizing the diagnosis and initiation of treatment of hepatitis B virus infection in resource-limited settings. J Viral Hepat, 2020. 27(5): p. 466-475.
2. Martin, P, et al. Treatment Algorithm for Managing Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: 2021 Update. Clin Gastroenterol Hepatol, 2022. 20(8): p. 1766-1775.
3. Liem, K.S, et al. Limited sustained response after stopping nucleos(t)ide analogues in patients with chronic hepatitis B: results from a randomised controlled trial (Toronto STOP study). Gut, 2019. 68(12): p. 2206-2213.
4. Reijnders, J.G, et al. Nucleos(t)ide analogues only induce temporary hepatitis B e antigen seroconversion in most patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology, 2010. 139(2): p. 491-8.
5. Seto, W.K, et al. Treatment cessation of entecavir in Asian patients with hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B: a multicentre prospective study. Gut, 2015. 64(4): p. 667-72.
6. Chan, H.L, et al. Prediction of off-treatment response to lamivudine by serum hepatitis B surface antigen quantification in hepatitis B e antigen-negative patients. Antivir Ther, 2011. 16(8): p. 1249-57.
7. Hadziyannis, S.J, et al. Sustained responses and loss of HBsAg in HBeAg-negative patients with chronic hepatitis B who stop long-term treatment with adefovir. Gastroenterology, 2012. 143(3): p. 629-636 e1.
8. Berg, T, et al. Long-term response after stopping tenofovir disoproxil fumarate in non-cirrhotic HBeAg-negative patients - FINITE study. J Hepatol, 2017. 67(5): p. 918-924.
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