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列车出站,道岔突转,记91年武威南站98次列车12.12脱轨重大事故
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顾氏造船厂厂长297
参考资料:中国铁道出版社,铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P5~P7页
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武威南站站房
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老照片,武威南站编组场
1991年12月12日,兰州铁路局武威分局的武威南站(位于甘肃省武威市凉州区武威南镇的一等车站)根据分局12月的运输方案安排,计划在8时至18时进行例行的电源年检,检测期间,全站的半自动信号、联锁和闭塞系统停用。改用传统的电话闭塞、手摇道岔,引导接车,信号调车等方法运行。
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正在进行施工作业的电务段职工,人民铁道
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人工手摇道岔作业
8时10分,武威南电务段武威南信号工区信号楼工长通过对讲机联系武威南站值班员,申请8时30分至18时要点作业。因武威南站当时有数列列车要发车,还要安排若干趟列车进站或过站,因此直到9时30分,武威南站值班员才承认要点作业并上报正、副站长承认。
9时35分,全站停用信、联、闭系统改用电话闭塞、手摇道岔,引导接车,信号调车模式操作。然后电务段开始进行施工作业。虽然麻烦了不少,但这是车务段的基本功,看家本领不能丢,所以武威南站的运行没有受到多大影响。
然而此时谁都没有料到,在确认更改车站运行模式的过程中出现的一个小疏漏却在当天下午导致了一起重大事故。
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双机联动的前进型蒸汽机车
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牵引旅客列车的前进型蒸汽机车
17时59分,由前进型蒸汽机车双机牵引的98次特快旅客列车(现车17辆,总重901吨,计长37.4,由乌鲁木齐站开往郑州站)在和值班员确认了上行方向的发车进路后启动发车,5分钟后却听到一阵巨响传来,原本是“一条龙”的列车变得七零八落。当人们闻声而来时,看到98次旅客列车双机和机后第1~3位车厢还在铁路线上,机后第4位车厢(YZ22-36315号)的后部台车脱轨,机后第5位车厢(YZ22-36503号)已经完全脱轨并颠覆,机后第6位(YZ22-35376号)、第7位(YZ22-35903号)、第8位(YZ22-36502号)和第9位(YZ22-36313号)车厢的前部台车脱轨,颠覆的YZ22-36503号车厢里已经一片乘客的痛苦呻吟声。
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22型硬座车厢
武威南站顿时乱作一团,几乎所有人都在往事故现场跑,对颠覆车厢内的受困人员就行救援,被救出的受伤人员被送往武威南铁路医院(今武威市第二人民医院)救治。
经救援,98次旅客列车事故现场在6小时后清理完毕,除了颠覆的YZ22-36503号车厢外,其余车厢全部起复(YZ22-36503号车厢被清理出线路),客车大破3辆,中破1辆,小破3辆;在将大破和中破的车厢甩在武威南站,修补了小破的车厢后,欠编4辆硬座车厢的98次旅客列车在事故停车6小时10分钟后继续运行。
事故造成YZ22-36503号车厢里的乘客和列车员中有1人当场遇难、1人重伤,7人轻伤,直接经济损失96280元。
该事故构成一起旅客列车脱轨颠覆重大事故。
事故由铁道部安全监察司和兰州铁路局安监办公室负责调查。
调查过程中调查组发现:造成列车脱轨的直接原因是武威南站出站上行出站方向的103#道岔因遮断器没有打开,因此当98次列车通过103#道岔时,该道岔转辙机突然自行发生转动,钩锁器没有钩紧更没有加锁,导致98次列车机后第4位YZ22-36315号车厢通过时103#道岔转向开通安全线,造成第4位车厢的后部台车进入安全线而前部台车还在正线,使车厢发生姿态偏移,产生的力矩导致机后第5位YZ22-36503号车厢直接颠覆以及第6~第9位车厢的前部台车脱轨。
经分析,造成以上情况的原因分析如下:
1、武威南站在信、联、闭停用期间,直接违反《铁路技术管理规程》(《技规》)第249条“在无联锁的线路上接发列车时,车站值班员除了要严格按接发列车手续办理外,并应将进路上有关对向道岔及邻线上的防护道岔加锁”的规定和武威南站《车站行车工作细则》(《站细》)第48条第一款“电气集中停止使用,道岔改为就地操纵时,应由站长(副站长也可)或运转主任派扳道长(扳道员也可)和引导员作业。扳道人员根据车站值班员下达的接发列车命令,将道岔摇至所需位置。达到内部机械锁闭后取出摇把,并按《技规》第249条规定将进路上有关对道岔及邻线上防护道岔加锁,并将钥匙交扳道长统一保管……”的规定。扳道员只将出事的103#对向道岔的钩锁器钩住尖轨,却未钩紧,也未按规定加锁,使得103#道岔的钩锁器失去了锁闭道岔的作用,以致在通电后(98次列车发车时还未通电,发车1分钟后正式通电)控制台出现了红、白光带解锁时,造成103#道岔刚好在列车通过的过程中突然发生动作,致使列车脱轨(经检查,当时武威南站除了103#道岔外还有另外5组道岔的遮断器没有被打开)。
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使用钩锁器锁闭道岔
2、武威南站值班站长在领导作业时未能严格执行兰州铁路局《停电、施工、无联锁的车站防止错办进路的‘卡死’制度》的第一、二、五、六条,在施工前制定的安全措施不完善,分工不明确,未做好准备工作便盲目开始作业,为这次事故的发生埋下隐患。当天103#道岔一直开通兰新正线(反位),此举直接违反《技规》第153条“引向安全线、比南县的道岔,为安全线、避难线开通的位置”和武威南站《站细》第4条“103#道岔定位开通股道为安全线”的规定。
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某车站行车控制室
3、武威南电务段对电动转撤机平时不加锁,停用电气集中设备时,交接和安全措施不落实。103#道岔的电动转撤机的遮断器未打开,其安全接点未断开,道岔转撤机与信号楼内的电气联系未切断,构成了因误送电而导致转撤机转动的条件。
最终调查组认定,兰州铁路局武威分局武威南站对本次事故负主要责任,兰州铁路局武威分局武威南电务段负次要责任,影响上述单位当年安全成绩。
根据调查结果,武威南站的值班员被处以行政撤职处分;2名当班副站长被处以行政记大过处分;站长、党委书记和当班扳道长被处以行政记过处分;当班扳道员和引导员被处以行政警告处分;武威南电务段武威南信号工区信号楼工长被处以行政记过处分;武威南站全体职工扣发当年安全奖;武威南电务段全体职工扣发当月奖金。
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扳道员,铁影随行
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引导员
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最后,调查组对武威铁路分局提出了四条整改要求:
1.要求武威铁路分局深入进行“安全第一、预防为主”教育,以此事故为例,举一反三,发动群众开展“四查”,强化安全意识,把好作业关键、防患于未然。
在设备检修施工时,要切实抓好施工前的“准备”,施工中的“把关”,施工后的“试验”等三个阶段的关键环节。尤其是施工前必须做到人员、材料、备品及行车安全措施“四齐备”;施工中组织办法、“结合部”联系办法和联锁条件转换时的安全措施的“三落实”。不断规范每个职工认真执行“七防卡死”等制度,防患于未然。
2.要求武威铁路分局切实推行车电联控,加强部门间“结合部”的工作,严格管理,整顿“两纪”,整顿作风,切实抓好基本规章制度的落实,认真把好施工前联锁条件转换的交接试验关和完工后的检查试验关。从干部抓起,落实安全逐级负责制,把好安全重点环节,狠抓安全关。
3.要求电务部门在施工时间内要彻底切断道岔与信号楼的电气联系,切实保证无联锁状态接发列车时不受电源供应的影响。
4.要求车务部门进一步加强干部职工的技术业务培训水平,努力提高干部职工的素质,正确认识钩锁器的作用,认真执行钩锁器加锁制度,适应安全生产的需要。