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记者从今天（1月14日）金华市政府新闻办举行的金华市深化医疗保障改革暨医保门诊全域推行“APG点数法”付费新闻发布会上了解到，为进一步规范门诊医疗服务行为，提高医保基金使用绩效，金华将全域推行门诊“APG点数法”付费改革。这在全国尚属首创。

改革后，全市门诊医保基金实行总额预算管理，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制预算，将门诊医保基金年度支出增长率控制在10%以内，与住院“病组点数法”付费形成总额预算管理闭环，进一步完善了医保基金长效平衡机制，提高了医保基金的使用效率。

让我们先来了解一下，什么是APG？

APG是门诊病例分组的英文缩写简称，主要根据疾病类型、治疗方式、费用消耗对门诊医疗服务进行分类。

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改革怎么改？金华市医保局局长张少华做了详细解读。他说，首先由医保部门根据基金年增长率确定门诊统筹基金总额，再将基金总额以参保人的人头基金额度形式进行分类包干。门诊人头基金额度，根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况，运用大数据分析确定。

门诊人头基金额度确定后，与医疗机构（或医共体）签约的参保人门诊人头基金，包干给该签约医疗机构（或医共体）统筹使用。未签约参保人的门诊人头基金，不包干到具体医疗机构（或医共体），由所有符合条件的医疗机构统筹使用，此时，便按照门诊病例分组（APG）的方法共享医保基金。

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“比如，我们平时常见的感冒、高血压病等，就会分到不同的病组。”张少华说，前期，金华医保部门根据临床过程、资源消耗等相似程度，充分考虑门诊诊查费、国家谈判药等多重因素，将全市门诊病例分为手术操作、内科服务、辅助服务三大类APGs，共1391组。

确定门诊病例分组后，医保部门运用大数据分析历史门诊病例数，合理测算各个病组的平均历史费用，通过计算形成相应病组点数，就能反映各类病组的服务量，从而根据服务量统筹分配医保基金。

由此，便形成了一套医保、医院、患者三方认同的支付标准。这将有利于构建科学合理的医保基金责任分担机制，明晰医保部门和定点医院、药店的责任，协同做好医保基金管理，提高医保基金使用效率。

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改革实行后，全市医保智能监管平台将门诊付费纳入监管范围，通过医疗服务事前提示、事中警示、事后处理分析的全过程监控，有效规范门诊医疗服务行为。

近日《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》印发实施后，金华市医保局组织全市医保部门、定点医院、药店开展了多种形式的政策培训，以提高对政策的理解和执行水平，从而培育一支“APG点数法”付费的专业队伍，把金华打造成门诊付费改革的先行地、标杆市，为全省推广提供金华样板。

据悉，2020年金华全市家庭医生签约215万人，占总人口的43.80%，其中老年人、慢性病人等重点人群签约168万人，重点人群签约覆盖率87.57%，老百姓门诊就医获得感有了明显提升。因此，从长远来看，改革也将进一步引导居民常见病、多发病在基层医疗机构就近治疗，疑难病、危重病通过转诊到大医院治疗，康复回到基层，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗就医制度，从而有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题。

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此外，门诊“APG点数法”付费改革，是对定点医院开展的门诊医疗服务(含外配电子处方)、定点药店开展的慢性病种药品购药服务，实施在总额预算下按人头包干结合“APG点数法”进行付费，主要涉及医保部门与定点医院、药店的费用结算。因此，全市参保人员医保报销待遇不变，不会受到付费改革的影响。